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FECHA: ___________

Señores:
Capitania de Puerto de Quepos

Por este medio Yo __________________________ con numero de


cedula ___________________con residencia en
_______________________________________________________
______ ___________. Representante de la sociedad
__________________________, dueña registral de la embarcacion.

Solicito ante ustedes la inspeccion tecnica para la renovacion del


certificado de navegabilidad de la embarcacion
___________________, esta se encuentra ubicada en
__________________________. Favor coordinar la inspeccion al
telefono ___________________.
Agradeciendo su atencion a la presente me despido muy
atentamente;
Firma. _______________________________.

NOTA: Autoriza al señor William Swanson con numero de


pasaporte AG611012 para que pueda entregar, retirar y firmar
cualquier documento referente a esta solicitud.

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