Dª.

_________________________________________________, madre de la alumna

_________________________________________________________, escolariza en

el centro educativo_____________________________________________________,

Autorizo al personal médico que presta atención sanitaria a mi hija para que, a
petición expresa de la Dirección del centro educativo en el que mi hija se encuentra
matriculado, facilite la información que el centro educativo precise para el ejercicio de
las competencias educativas que le corresponden, todo ello en ejercicio del derecho
de cesión contenido en el artículo 7.3 de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal, así como del artículo 5.1 de la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Autorizo, del mismo modo, al centro educativo a que facilite la información que le sea
requerida por facultativos sanitarios que presten asistencia a mi hija, cuando dichos
datos se consideren relevantes a efectos de su tratamiento, y todo ello en ejercicio de
las facultades contenidas en la normativa citada anteriormente.

En Guadalajara, a ..…de…...20…..…

Fdo.: La madre,

D./Dª. _________________________