ADMINISTRACIÓN Y RRHH Código: S&R-SIG-FOR-086 ADMINISTRACIÓN Y RRHH Código: S&R-SIG-FOR-086

Versión: 02 Versión: 02
CHECK LIST DE AUTOEVALUACIÓN DE CHECK LIST DE AUTOEVALUACIÓN DE
Fecha: 15/03/2021 Fecha: 15/03/2021
FATIGA Y SOMNOLENCIA FATIGA Y SOMNOLENCIA
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FECHA: HORA: FECHA: HORA:

NOMBRE DEL CONDUCTOR: NOMBRE DEL CONDUCTOR:

PLACA DEL VEHICULO: PLACA DEL VEHICULO:

N° SINTOMAS SI NO N° SINTOMAS SI NO
1 Siento pesadez en la cabeza o doy "cabeceadas" 1 Siento pesadez en la cabeza o doy "cabeceadas"
2 Estoy bostezando 2 Estoy bostezando
3 Estoy somnoliento y me quedo dormido por segundos 3 Estoy somnoliento y me quedo dormido por segundos
4 Siento pesadez en los ojos y "se me caen los párpados" 4 Siento pesadez en los ojos y "se me caen los párpados"
5 Estoy rígido o torpe en los movimientos 5 Estoy rígido o torpe en los movimientos
6 Tengo inestabilidad al pararme o estoy mareado 6 Tengo inestabilidad al pararme o estoy mareado
7 Quiero acostarme para dormir 7 Quiero acostarme para dormir
8 Tengo dificultad para pensar y no puedo planear las tareas 8 Tengo dificultad para pensar y no puedo planear las tareas
9 Tengo cansancio para hablar y me falta energía 9 Tengo cansancio para hablar y me falta energía
10 Tengo dificultad para concentrarme o poner en atención en las tareas 10 Tengo dificultad para concentrarme o poner en atención en las tareas
11 Me falta motivación para hacer mi actividad bien 11 Me falta motivación para hacer mi actividad bien
12 Olvido las tareas que he realizado 12 Olvido las tareas que he realizado
13 Tengo dificultad para respirar 13 Tengo dificultad para respirar
14 Me siento enfermo 14 Me siento enfermo
15 Estoy recibiendo medicamentos que causan sedación o disminuyen mi alerta 15 Estoy recibiendo medicamentos que causan sedación o disminuyen mi alerta
16 Estoy bajo los efectos del alcohol y/o drogas 16 Estoy bajo los efectos del alcohol y/o drogas
17 No descanse lo suficiente y mi sueño no fue reparador 17 No descanse lo suficiente y mi sueño no fue reparador

Firma del Conductor Firma del Conductor

CONTROL DE VELOCIDAD CONTROL DE VELOCIDAD
RESPETE LOS RESPETE LOS
LIMITES DE LIMITES DE
VELOCIDAD GARITA CUMANI GARITA HOTEL TIEMPO (Min) VELOCIDAD GARITA CUMANI GARITA HOTEL TIEMPO (Min)

HORA DE INGRESO HORA DE INGRESO

HORA DE SALIDA SI SI N HORA DE SALIDA SI SI

HORA DE INGRESO HORA DE INGRESO

HORA DE SALIDA HORA DE SALIDA