DE CERTFICACIONES [Jomrecror pesconcenrraoo De CULTURA, TRE Deere ree rerer Eee errr errerrer ey 2 “BOELIOLERAC AY TERCLETIRGNTPSIET WT BETO ME TLOTE CORE oe a SERA cr $ zB J (LEGAL ABELINOS VNCMERE SECTOR DEL DROVECTS AV [OALLETROM PRE. OPTOT WR UOTE TURET : . ‘SVUNGYONSRING IN SINOWUOR NVLABOW 3S ON [Numero del Comprobente ds Pago [Numero del CIRA (de sere! caso) [Numero de Resolucién Drectral que aprebé el PEA (de sero case) iu i ‘Sou o formulario correspondiente ‘Anexo 1: Carta do solictud de autoraacin del Plan de Moritoree Arqueclico,suscrita por lita de la intervencion arqueoligia. ‘Anexo 2: Carta de presentacion de la persona natural jurdica,suscita pore tarde laintervencién arqueclégic. ‘Anexo 3: Carta de solictud de autorzacin por el Licenciado en Arqueniogia. ‘Anexo 4: Carta de Compromiso de no afectacin al ptrimonio cultural de a Nacién y de responsabildad ante eventuales dafos y Peuicis, suscrita po ltitlar de la intervencién arqueoldgia y el Licenciado en Arcueot ‘Anexo 5: Carta de Compromiso econdmico,suscia por el ttular del intervencion arqueoligica, = DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SENALADOS EXPRESAN LA "| VERDAD Oo ooo00 ‘RBELLIDOS V NOWRES FIRMA DEL SOUICITANTE /REPRESENTANTE LEGAL (tors au od ato arinatatvo dorado de presents prosedimarto, ome noaue on ol earco Soieo slocranca eana)conignado on prsane formar, Loy W 2", numer 204 Gl arilo 2) 4 inisterio do Cultura puoda realizar en ol area materia de esta sollcitud a fin de tener un mejor eriterio para rogolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural (tapi 24 url 323 aerials 32) ‘Oca de Atncon al lutaane y Gesien DoeurentiTENER EN CUENTA: 'A) Solitud ingicando ol domico preci. (Av. / Calle Jrén | PejoN®/ Dpto. Me Lote / Ub) B) Los documentos que se adjunien deben estar vigeies. 1. Formulanio exclusive el par uso de en solictudes de | resonte formulaio deer ser completado con tntay tra legible | ‘ORGANO VIO UNIDAD ORGANICA QUE POSEE LA INFORMACION Inca claremente el érgano yo la unidad orgie que posee la informacion solicta 6 conccera. RUBRO |: DATOS DEL SOLICITANTE CConsigne sus daios tal como fgura en el documento nacional de Wentidad o en la parisa regia correspondiente, némeroteefnico y algan corao eleténica para ‘acitar eamunicacions posterioes RUBRO Il: INFORMACION SOLIGITADA DDetalar claramente la informacion a slitar. Para el caso de copa de resoluvesindicarel numero del mismo, de conacero, RUBRO Ill: FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION Marcar con un aspa a forma de entrega de a informacion sotictada, RUBRO IV : DECLARAGION JURADA || Consigne datos, N° de ONT, nombre, firma y hue dgtal de ser El caso Asimismo, susciba la declaacion jurada que vala la veraciiad e lo _ A BIRREOY 8\ autctea que ia noicain sa eazada a su oreo electro. Ofcina de Aon al Cudstaro y Gatién DocumentaCARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION DEL PLAN DE MONITOREO ARQUEOLOGICO {Anexo 01) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con el DNI/Carnet de Extranjeria N°..i.senaesmnnnn, CON domicilio real en .., en calidad de representante legal de la: PERSONA JuRIDICA [_] PERSONA NATURAL Me presento ante usted, a fin de solicitar la autorizacién, pare la ejecucién del presente “Plan de Monitoreo Arqueolégico . y (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellid0S? ws.ninnnnnnsnessnnesnn DNI/Camé de Extranjeria N°... Teléfon0 (S)> ern oe Correo electrénico:CARTA DE PRESENTACION DE LA PERSONA NATURAL O JURIDICA (Anexo 02) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con el DINI/Carnet de Extranjeria N°. , en cal ., con domicilio real en lad de representante legal de la: PERSONA JuR/DICA |_| PERSONA NATURAL Presento a: El/la arquedlogo/a..... Con R.N.A, N° , como Director/a del La Consultora. Con R.N.CJ N’ De conformidad con lo establecido en el Reglamento de intervenciones Arqueolégicas. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellidos: DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono (s): Correo electrénico:CARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION POR EL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (Anexo 03) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado con el DNIN* y con Registro Nacional de Arquediogos N°. con domicilio real en en calidad del Director del “Plan de Monitoreo Arqueolégico , me presento ante usted, a fin de solicitar la autorizacién, para la ejecucién del presente proyecto. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellido: DNIN®. Teléfono (5): . Correo electrénico:CARTA DE COMPROMISO DE NO AFECTACIGN AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION Y DE RESPONSABILIDAD ANTE EVENTUALES DANOS Y PERIUICIOS (Anexo 04) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES: Por medio del presente: Director/a deb un , identificado/a, con DNI N°. YRINAN? sasssiseansnennseinnney COM GOMICIMO FELON se enssesnnsnsennanns snp COMTEO BIECEFOMICO vn nessnonnnnsn con domicilio real en +, Correo «en representacién de la Consultora.... a CON R.N.CA. N° a identificado/a, , con domicilio real en ; correo © con DNI/Carmé de Extranjeria N° electrénico . ., en representacién de l PERSONA JuRiDICA [| PERSONA NATURAL como Titular de la intervenci6n arqueoldgica. Me comprometo a respetar y cumplir todas las leyes y normativas vigentes a la fecha referentes a la proteccidn y salvaguarda del Patrimonio Cultural de la Nacién, por lo cual me responsabilizo de los eventuales dafios y perjuicios que se produzcan de la ejecucién de la intervencién, de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueolégicas, en concordancia con el Titulo Vill - Delitos contra el Patrimonio Cultural del Cédigo Penal. (Lugary fecha} Firma (Director). Firma (Consuttora): Firma (Titular): A | |5. CARTA DE COMPROMISO ECONOMICO (Anexo 05) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con DNI/Carnet de Extranjeria N°. . con domicilio real en en representacién de la persona juridica o natural: me comprometo a cumplir con el financiamiento total que demande la ejecucién del . de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueoldgicas. Asimismo, declaro tener conocimiento que en caso de incumplimiento, estaré sujeto a las responsabilidades que ello amerite. (Lugar y fecha):.. Nombres y Apellidos:... DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono {s): Correo electrénico:CARTA DE PODER SIMPLE (Persona Juridica). (Anexo 6) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con DNI/Carnet de Extranjeria_ N’ ., con domicilio real en en mi calidad de representente legal , me presento ante usted, para comunicarle que en mi Tepresentacién se acercara ante usted para realizar los tramites pertinentes, el sefior/a identificado/a con DNI N° . fades del caso por corresponder. Por lo que agradeceré se le dé las faci (Lugar y fecha): Firm: Nombres y Apellidos: DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono (s}: Correo electrénico: Adj. Copia simple del DNI del apoderado.