Código de registro: RE-10-POS-001 Versión 2.

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FACULTAD DE POSTGRADO
Fot. Tit. Prov Nal. 4 fotos 4x4 Fondo Plomo

Fot. Dip. Academ. Curriculum Vitae S/D

Fot. C.I. Vigente Nº Registro Sistema

Fot. Cert. Nac. Actualizado

La Información que consta en este Formulario es de uso confidencial de la Facultad de Postgrado Univalle.
Por favor llénelo con letra imprenta.

1. PROGRAMA: Diplomado en EDUCACIÓN SUPERIOR BASADO EN COMPETENCIAS

2. Datos Personales
Ap. Paterno CANALES Ap. Materno SANZETENEA Nombres: CARLOS ALBERTO
Nacionalidad BOLIVIANO Ciudad SUCRE Fecha de nacimiento D-M-A 15/6/1991
Estado civil SOLTERO Sexo M Edad 32 C.I. / Pasaporte 5693826 Exp CH
Telefono Celular 63747292 WhatsApp (+591) 63747292
Domicilio CALLE CHOROLQUE N° 25 Facebook/Twiter
Profesión ING MECANICO Empresa HIGHTECH MAINTENANCE SOLUTIONS Cargo ING. MANTENIMIENTO
Dirección Laboral AV. ATAHUALLPA Telf. / Fax
Correos Electrónicos
Contacto Emergencias/Parentesco CARLOS CANALES CABA Teléfonos 72850455

3. Información Académica
Bachillerato - Colegio - Cuidad/Pais JAIME DE ZUDAÑEZ - SUCRE/BOLIVIA Año 2008
Licenciatura-Universidad-Ciudad/Pais ING MECANICO - USFX - SUCRE/BOLIVIA Año 2018
Diplomado-Universidad- Ciudad/Pais ING CLINICA - UNIVALLE - COCHABAMBA/BOLIVIA Año 2022
Diplomado-Universidad- Ciudad/Pais Año
Maestria-Universidad-Cuidad/Pais Año
Maestria-Universidad-Cuidad/Pais Año
Especialidad-Universidad-Ciudad/Pais Año
4. Referencias o recomendaciones (personas a las que les interese este programa)
Nombre y Apellido e-mail Nº Telf. o cel.

5. Facturación
Nº de NIT 1099236013 Razón Social CARLOS ALBERTO CANALES SANZETENEA
6. Pagos
COSTO TOTAL 3570 Descuento Motivo Total a pagar CUOTAS Monto
Banco - Cuenta Fecha de Depósito Monto

7. ¿Cómo se enteró de este programa?

Internet X Periódico Correo electrónico Televisión
Volante Radio Por un colega o amigo Otros

EJECUTIV@ OBSERVACIONES

Sucre, Firma Inscrito

C.I. 5693826 CH