MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN ANTONIO

Anexo n.º 5
DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCIBIMIENTO DE RENTA DE CUARTA Y QUINTA
CATEGORIA

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………….. , peruano(a) de nacimiento, mayor de edad,

Identificada con DNI N.º ……………………… con RUC N.º …………………………….., en virtud de la Resolución de
Superintendencia N.º 15-2001/SUNAT y D.S N.º 046-2001/EF. Declaro bajo juramento que no percibo rentas de Cuarta
y Quinta categoría, ni percibo en la actualidad otro tipo de rentas peruanas (Primera, Segunda y Tercera) ni rentas del
exterior, por lo que no se deberá proceder a efectuarme retención alguna.

Asimismo, asumo el compromiso de informar a ustedes, si en algún mes del ejercicio empiezo a generar rentas de
otras categorías bajo mi responsabilidad exclusiva en caso de omisión.

San Antonio, ……..……………………del 2023.

NOMBRES: ___________________________________

DNI N.º: ___________________________________

FIRMA: ___________________________________