16/11/22, 10:50 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 - TERCEROS LA JOYA /AQP

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA
COVID-19 - TERCEROS LA JOYA
/AQP
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.

1. NOMBRE DE LA EMPRESA *

PERMESUR E.I.R.L

2. RUC DE LA EMPRESA *

20601118395

3. A QUE PLANTA DE MOLYCOP BRINDA SERVICIOS ACTUALMENTE *

Deberá llenar un formulario para cada planta a la que vaya a presentar servicios en la semana
inmediatamente siguiente de la declaración de este formulario.

LA JOYA

AREQUIPA - PARQUE INDUSTRIAL

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4. APELLIDO PATERNO *

SIÑANI

5. APELLIDO MATERNO *

PUMA

6. NOMBRES COMPLETOS *

ROBERT

7. DNI *

74127096

8. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA *

ENACE

9. DISTRITO DE RESIDENCIA *

CAYMA

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10. LUGAR DE RESIDENCIA *

LA JOYA

AREQUIPA

LIMA

Otras

11. NÚMERO DE CELULAR *

901338568

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

DECLARO BAJO JURAMENTO que la información respecto a mi condición de salud actual es la
siguiente:

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12. PERTENECE AL GRUPO DE RIESGO DE COVID19? *

SI NO

1. Edad mayor a 60 años

2. Hipertensión arterial
refractaria

3.Diabetes

4.Obesidad IMC mayor a 35

5.Enfermedades
cardiovasculares

6.Enfermedades pulmonar
crónica

7. Cáncer

8.Otros estados de
inmunosupresión

https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=wOrT6LuPzk6K5FW0U15x24DAg5l6pexEh5uXDok4HSVUNE5LQ1QzWkxWR0lTNjFYT… 4/6
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13. EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS

SÍNTOMAS SIGUIENTES? *

SI NO

1. Sensación de alza térmica

o fiebre (dolor de cabeza)

2.Tos, estornudos, dolor de

garganta.

3.Expectoración o flema
amarilla o verdosa.

4.Pérdida del gusto y/o del

olfato.

5. Diarrea

6. Dolores Musculares y/o

corporales

7. Fatiga (en actividades

ligeras o en reposo)

8. Nauseas o vómitos

9. Dificultad para respirar

(sentir falta de aire en
reposo)

10. Congestión Nasal

11.Contacto con casos

confirmados de COVID19

14. Esta tomando alguna medicación? Cuál? *

NO

Otras

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15. EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA SALIDO DE VIAJE POR VIA AEREA O TERRESTRE,
FUERA DE LA ZONA DONDE LABORA? *
Si la respuesta es SÍ colocar el lugar seguido de la fecha de retorno (Ejm: CAJARMARCA -
10/07/21)

NO

Otras

16. Declaro que para ingresar y trabajar en las instalaciones de MOLYCOP, cumpliré
con los lineamientos y protocolos vigentes de prevención COVID19 *

SÍ ACEPTO

NO ACEPTO

17. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi
parte. He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo
perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo y la mía propia, asumiendo
las responsabilidades que correspondan. *

SÍ ACEPTO

NO ACEPTO

Este contenido lo creó el propietario del formulario. Los datos que envíes se enviarán al propietario del formulario.
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propietario de este formulario. Nunca des tu contraseña.

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