16/11/22, 10:51 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 - TERCEROS LA JOYA /AQP

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

- TERCEROS LA JOYA /AQP
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.

1. NOMBRE DE LA EMPRESA *

PERMESUR

2. RUC DE LA EMPRESA *

20601118395

3. A QUE PLANTA DE MOLYCOP BRINDA SERVICIOS ACTUALMENTE *

Deberá llenar un formulario para cada planta a la que vaya a presentar servicios en la semana
inmediatamente siguiente de la declaración de este formulario.

LA JOYA

AREQUIPA - PARQUE INDUSTRIAL

4. APELLIDO PATERNO *

HUAYNA

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5. APELLIDO MATERNO *

GUERRA

6. NOMBRES COMPLETOS *

RENATO MAURICIO

7. DNI *

77706843

8. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA *

RESIDENCIAL MONTE BELLO MZ. M LT. 13

9. DISTRITO DE RESIDENCIA *

CERRO COLORADO

10. LUGAR DE RESIDENCIA *

LA JOYA

AREQUIPA

LIMA

Otras

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11. NÚMERO DE CELULAR *

932 499 812

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

DECLARO BAJO JURAMENTO que la información respecto a mi condición de salud actual es la siguiente:

12. PERTENECE AL GRUPO DE RIESGO DE COVID19? *

SI NO

1. Edad mayor a 60 años

2. Hipertensión arterial
refractaria

3.Diabetes

4.Obesidad IMC mayor a 35

5.Enfermedades
cardiovasculares

6.Enfermedades pulmonar
crónica

7. Cáncer

8.Otros estados de
inmunosupresión

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13. EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SÍNTOMAS

SIGUIENTES? *

SI NO

1. Sensación de alza térmica

o fiebre (dolor de cabeza)

2.Tos, estornudos, dolor de

garganta.

3.Expectoración o flema
amarilla o verdosa.

4.Pérdida del gusto y/o del

olfato.

5. Diarrea

6. Dolores Musculares y/o

corporales

7. Fatiga (en actividades

ligeras o en reposo)

8. Nauseas o vómitos

9. Dificultad para respirar

(sentir falta de aire en
reposo)

10. Congestión Nasal

11.Contacto con casos

confirmados de COVID19

14. Esta tomando alguna medicación? Cuál? *

NO

Otras

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15. EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA SALIDO DE VIAJE POR VIA AEREA O TERRESTRE, FUERA
DE LA ZONA DONDE LABORA? *
Si la respuesta es SÍ colocar el lugar seguido de la fecha de retorno (Ejm: CAJARMARCA - 10/07/21)

NO

Otras

16. Declaro que para ingresar y trabajar en las instalaciones de MOLYCOP, cumpliré con
los lineamientos y protocolos vigentes de prevención COVID19 *

SÍ ACEPTO

NO ACEPTO

17. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la
salud de mis compañeros de trabajo y la mía propia, asumiendo las responsabilidades
que correspondan. *

SÍ ACEPTO

NO ACEPTO

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