CARTA PODER SIMPLE

Yo ............................................................
Identificado(a) con DNI°----------------- paciente del
programa contra la tuberculosis del centro de salud

..........................Campoy........................autorizo a

recoger mi canasta de viveres a Sr (a)

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identificado (a) con DNI N° ------------------ ya que por

motivos de fuerza mayor no puedo acudir personalmente a recoger

mi canasta de viveres correspondiente al mes de

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Lima de del 2023

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Firma Paciente Firma Autorizada

DNI N° DNI N°