REPUBLICA BOLIVARIAN DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS CENTRALES ROMULO GALLEGOS
SECRETARÍA
DIRECCIÓN DE ADMISIÓN, CONTROL Y EVALUACIÓN
Constancia de Consignación de Requisitos de Admisión
Datos Personales:
Nombres y Apellidos: .

Nacionalidad: ( V ) ( E ) Número de Cédula de Identidad / Pasaporte: .

Fecha de Nacimiento: / / . Edad: - . Género: Femenino ( ) Masculino ( )

Número de Teléfono: . Dirección:

Correo Electrónico:

Datos de Asignación de cupo:

Carrera Asignada: .

Sede: .

Régimen de Estudios: Semestral ( )

Anual ( )

Modalidad de Ingreso: Asignado OPSU ( )

Mérito Académico ( )
Mérito Deportivo ( )
Mérito Cultural ( )
Convenio Gremial ( )
Otro ( )

Documentos consignados:
Copia de la Cédula de Identidad ( )
2 Fotos Tipo Carnet ( )
Copia del Título de Bachiller ( )
Copia de las Notas Certificadas ( )
Copia del Planilla de Registro de Sistema Nacional de Ingreso ( )
Copia de la Partida de Nacimiento ( )
Copia de Constancia de Consignación de Requisitos de Admisión ( )
Carpeta ( )

Observación:

Firman conformes:

Bachiller Asignado(a) Funcionario(a) Receptor

Fecha: / /