1.

Conceptos clave

Durante la última sesión de un proceso de psicoterapia dinámica que duró tres años, el
paciente, un profesional de 31 años, guardó silencio durante unos minutos. Luego miró a su
terapeuta y empezó a hablar: “Es difícil decir lo que tengo en mente hoy. Tengo una enorme
deuda de gratitud contigo por todo lo que has hecho. No tenía ni idea de lo que estaba pasando
dentro de mí cuando vine a verte por primera vez. Todo lo que sabía era que era un desastre.
Ahora, por primera vez en mi vida, tengo realmente una idea de quién soy y qué busco de los
demás. No fui un paciente fácil. Me escondí de ti durante mucho tiempo. Jugué contigo para
evitar mirarme. Pero me encontraste... eventualmente. Fuiste increíblemente paciente y
persistente. No puedo agradecerte lo suficiente por eso. Te diré algo: aunque no has dicho
mucho sobre ti, siento que te conozco íntimamente y nunca te olvidaré”.

En esta conmovedora comunicación a su terapeuta, un paciente agradecido ofrece un vistazo

a las razones de la continua popularidad de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo. La
sed de comprender, de “conocerse a uno mismo”, persiste a pesar de la atención administrada,
la mentalidad de solución rápida de nuestra sociedad y los notables avances en
psicofarmacología. La muy publicitada encuesta de pacientes de Consumer Reports (“Mental
Health” 1995) mostró que la satisfacción del paciente aumentaba al aumentar la duración
de la terapia. Los pacientes que buscan un conocimiento profundo sobre sí mismos pueden
pagar la terapia con sus propios fondos discrecionales, aunque el tratamiento suele durar
años. Sin embargo, a pesar de la continua popularidad de la terapia dinámica a largo plazo,
es muy mal entendida. Los conceptos erróneos comunes incluyen los siguientes:

1. El terapeuta psicodinámico guarda gran silencio.

2. Los avances se producen en catarsis emocionales dramáticas cuando de repente se
descubre un recuerdo reprimido.
3. El objetivo principal de dicha terapia es la sexualidad del paciente.
4. Todas las reacciones al terapeuta son distorsiones de la situación actual basadas en
relaciones pasadas.
5. La terapia es a la vez terminable e ineficaz (muy parecida al tratamiento de los
protagonistas de las películas de Woody Allen).
6. El terapeuta psicodinámico es una pantalla en blanco con cara de piedra que no revela
ninguna de sus reacciones personales al paciente.
7. El terapeuta psicodinámico nunca expresa una opinión que comunique un juicio sobre lo
que dice el paciente.

Aunque la terapia psicodinámica a largo plazo se deriva del psicoanálisis, incluso Freud la
practicaba de una manera que difería dramáticamente de estos diversos conceptos erróneos
sobre la terapia psicodinámica. Hoy en día es más probable que los terapeutas psicodinámicos
se involucren activamente con el paciente, que resuenen emocionalmente con sus estados
afectivos, que estén lejos de ser pasivos o impasibles, que sean conversadores cuando sea útil
y que sean conscientes de cómo actúan. ellos mismos contribuyen a la percepción que el
paciente tiene de ellos. Tampoco suelen estar al tanto de revelaciones dramáticas del pasado
profundamente enterrado.
Si intentáramos caracterizar la psicoterapia psicodinámica contemporánea a largo plazo,
podríamos usar la siguiente definición: “Una terapia que implica una atención cuidadosa a la
interacción terapeuta-paciente, con una interpretación cuidadosamente sincronizada de la
transferencia y la resistencia integradas en una apreciación sofisticada” . de la contribución
del terapeuta al campo de las dos personas” (Gunderson y Gabbard 1999, p. 685). Los
modelos conceptuales para esta terapia incluyen el conflicto inconsciente derivado de la
psicología del yo, la teoría de las relaciones objetales, la psicología del yo y la teoría del
apego.

Aunque la terapia psicodinámica a largo plazo alguna vez significó un proceso

exclusivamente abierto que no tenía un punto final definido, hoy en día existen terapias de
40 o 52 sesiones que se han enfocado en puntos finales desde el principio pero que aún
utilizan muchos de los mismos principios. inherente a la terapia psicodinámica a largo plazo
(Barber et al. 1997; Svartberg et al., en prensa; Winston et al. 1994). En una era de atención
administrada, donde el número máximo permitido puede ser de 8 a 12 sesiones, las terapias
de tiempo limitado de 40 a 52 sesiones definitivamente deberían incluirse dentro de la rúbrica
general de tratamiento a largo plazo. Tenemos así dos categorías: 1) de tiempo limitado, en
las que el número de sesiones está predeterminado, y 2) de duración abierta, en las que la
terapia está diseñada para terminar de forma naturalista. Para efectos de definición, uno debe
establecer un límite arbitrario. Con plena conciencia de la arbitrariedad inherente a este punto
de corte, en este libro definimos largo plazo como terapias con una duración superior a 24
sesiones o 6 meses.

Un conjunto de teorías y principios fundamentales constituyen la base de la terapia

psicodinámica, y estos se revisan extensamente en mi texto complementario, Psiquiatría
psicodinámica en la práctica clínica, tercera edición (Gabbard 2000). Aquí se proporciona
una breve descripción general para exponer los conceptos esenciales y sus implicaciones
teóricas (Tabla 1-1).

Conceptos clave de la psicoterapia psicodinámica

Funcionamiento mental inconsciente

Aunque Freud no descubrió la mente inconsciente, elaboró una teoría y una técnica que le
dieron una importancia central. Este énfasis en la vida mental inconsciente permanece en el
corazón de la psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica. Sin embargo, la forma en que
pensamos sobre el funcionamiento mental inconsciente ha evolucionado considerablemente
desde los primeros escritos de Freud. Freud se centró originalmente en el modelo topográfico
de la mente, que implicaba una jerarquía estratificada de dominios consciente, preconsciente
e inconsciente. Aunque el material del inconsciente no se puede traer fácilmente a la
conciencia, los contenidos preconscientes se pueden recuperar simplemente cambiando la
atención. Gran parte de los escritos de Freud se centraron en “el inconsciente”, un depósito
que contenía contenidos dinámicamente reprimidos que se mantenían fuera de la conciencia
porque creaban conflictos. El enfoque inicial de Freud hacia el psicoanálisis fue tratar de
sacar a la superficie esos contenidos inconscientes más allá de la barrera de la represión para
que pudieran ser examinados y comprendidos. Sin embargo, Freud pronto aprendió que la
desrepresión de los recuerdos mediante abreacciones catárticas no daba lugar a cambios
duraderos.

Tabla 1-1. Principios básicos de la psicoterapia psicodinámica.

Gran parte de la vida mental es inconsciente.

Las experiencias infantiles, junto con los factores genéticos, moldean al adulto. La
transferencia del paciente al terapeuta es una fuente primaria de comprensión. La
contratransferencia del terapeuta proporciona una comprensión valiosa sobre lo que el
paciente induce en los demás.
La resistencia del paciente al proceso terapéutico es un foco importante de la terapia. Los
síntomas y comportamientos cumplen múltiples funciones y están determinados por fuerzas
complejas y a menudo inconscientes. Un terapeuta psicodinámico ayuda al paciente a lograr
una sensación de autenticidad y singularidad.

El modelo de Freud se volvió gradualmente más complicado, culminando, en 1923, con la

introducción de la teoría estructural tripartita que comprende el yo, el ello y el superyó (Freud
1923/1961). En el modelo estructural, el ego se considera distinto de los impulsos agresivos
y sexuales. Los aspectos conscientes del ego incluyen las funciones ejecutivas de la mente,
como la toma de decisiones, la integración de datos perceptivos y los cálculos mentales. Los
aspectos inconscientes del ego implican principalmente mecanismos de defensa diseñados
para contrarrestar los poderosos impulsos instintivos albergados en el ello. La sexualidad y
la agresión se consideran impulsos básicos y requieren esfuerzos defensivos masivos por
parte del ego para evitar que se vuelvan perjudiciales para el funcionamiento de la persona.

Como se muestra en la figura 1-1, el ello es completamente inconsciente y está controlado

tanto por los aspectos inconscientes del ego como por una tercera agencia llamada superyó.
El superego es predominantemente inconsciente y representa la internalización de valores
morales de los padres y otras personas en el entorno del individuo. A veces el superyó se
subdivide en un ideal del yo y una conciencia moral. Mientras que el ideal del yo proscribe
(es decir, dicta lo que uno no debe hacer basándose en su sistema de valores), la conciencia
moral o el superyó propiamente dicho prescribe (es decir, dicta lo que uno debe hacer).

Este modelo estructural se presta a una teoría del conflicto inconsciente. Las tres agencias
intrapsíquicas del ello, el ego y el superyó están en constante conflicto y giran en torno a la
expresión y descarga de la sexualidad y la agresión. La ansiedad ante las señales es producida
por el conflicto entre estas agencias (Freud 1926/1959). Este tipo de ansiedad alerta al ego
de que se requiere de un mecanismo de defensa para frenar expresiones de agresión o
sexualidad que parecen prohibidas. De esta manera se desarrolla la formación de síntomas
relacionados con el conflicto neurótico. En otras palabras, el conflicto produce una señal de
ansiedad, que luego resulta en una defensa, que luego conduce a un compromiso entre el ello
y el yo o el ello y el superyó. Un síntoma, entonces, puede entenderse como una formación
de compromiso que defiende contra un deseo y al mismo tiempo gratifica el deseo de forma
disfrazada.

Aunque el conflicto inconsciente sigue siendo un fenómeno generalizado abordado en la

terapia psicodinámica, nuestra comprensión de la actividad mental inconsciente ha
experimentado una transformación a lo largo del siglo transcurrido desde que Freud formuló
sus teorías. Su premisa básica, que gran parte de la vida mental es inconsciente, ha sido
ampliamente validada por investigaciones en el campo de la psicología experimental (Westen
1999). Sin embargo, la visión del “inconsciente” como una metáfora espacial donde residen
los contenidos es mucho menos frecuente en el discurso moderno. Hoy en día, es más
probable que un terapeuta psicodinámico informado en neurociencia se refiera al
funcionamiento mental inconsciente o a representaciones inconscientes que a “el
inconsciente”. Los recuerdos se almacenan de manera diferente según el tipo de
conocimiento involucrado.

Figura 1–1. El modelo estructural.

Nota. El preconsciente ha sido eliminado en aras de la simplicidad.

Fuente. Reimpreso de Gabbard GO: Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica , tercera

edición. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000. Utilizado con autorización.

La memoria declarativa involucra hechos o conocimiento genérico, mientras que la memoria

procedimental involucra habilidades (Figura 1-2) (Squire 1987; Westen y Gabbard 2002a,
2002b). Los recuerdos de cualquier tipo pueden ser explícitos o implícitos, lo que se refiere
al modo de expresión de la recuperación, es decir, si hay conciencia o no (Westen y Gabbard
2002a). Recordar el nombre del maestro de quinto grado es un ejemplo de memoria
declarativa explícita, porque el hecho se puede recuperar fácilmente simplemente desviando
la atención. Por otro lado, si escuchar una determinada canción en la radio evoca lágrimas y
el oyente no tiene idea de por qué, esto bien puede ser un ejemplo de memoria declarativa
implícita. En otras palabras, un evento relacionado con la canción (tal vez la ruptura de una
relación) está conectado para siempre con la canción, pero la conexión exacta entre el evento
y la canción no viene a la mente fácilmente. La exploración terapéutica, sin embargo, podría
recuperar esa conexión.

La memoria procedimental implica conocimiento de “cómo”, mientras que la memoria

declarativa implica conocimiento “de” (Gabbard 2000). El “cómo hacerlo” de la relación se
internaliza temprano en la vida, y hay maneras automáticas en que cada persona se relaciona
con los demás, basadas en experiencias tempranas. La memoria procedimental es
generalmente implícita cuando involucra la forma natural en que el paciente se relaciona con
el terapeuta cuando cruza la puerta y lo saluda todos los días. La memoria procedimental
implícita también es responsable de muchos mecanismos de defensa, que automáticamente
tratan con sentimientos desagradables sacándolos de la conciencia. Sin embargo, la memoria
procedimental también puede ser explícita si el modo de expresión es con conocimiento
consciente. La represión es uno de esos mecanismos de defensa. Si un paciente varón se
siente enojado con su terapeuta pero teme que la relación se vea dañada por una expresión
de enojo, puede reprimir conscientemente el enojo y sacarlo de su conciencia. La memoria
procedimental y la declarativa funcionan de forma integrada y, en la práctica, a veces resulta
difícil separar los dos tipos de memoria.

Figura 1-2. Tipo de conocimiento versus modo de expresión.

Una perspectiva de desarrollo

La necesidad de un punto de vista del desarrollo es un supuesto central del pensamiento

psicodinámico. Las experiencias infantiles, junto con las características genéticas de un
individuo, moldean a la persona adulta. Nuestro conocimiento de la genética y la
neurociencia cognitiva sugiere que el temperamento genético del niño determina gran parte
de la interacción con los padres. Las características que se heredan evocan respuestas
parentales específicas (Reiss et al. 1995). El comportamiento de los padres, a su vez, moldea
la personalidad del niño. En este sentido, culpar a los padres por los problemas de sus hijos
es una simplificación excesiva. Una interacción compleja entre los rasgos inherentes del niño,
las características psicológicas de los padres y el “ajuste” entre padres e hijos es crucial para
la perspectiva del desarrollo (Gabbard 2000).

La teoría psicoanalítica temprana implicaba una comprensión del desarrollo que se basaba
en zonas libidinales. La libido o deseo sexual del niño estaba vinculado a las regiones oral,
anal y fálica del cuerpo. Luego, el niño entraba en una fase edípica en la que deseaba ser el
objeto de amor exclusivo del padre del sexo opuesto. Esta fase implicó una aguda conciencia
de un complicado triángulo que involucraba a madre, padre e hijo. La constelación edípica
negativa describe el anhelo del niño por tener un padre del mismo sexo, en el que el padre
del sexo opuesto es visto como un rival. Los temas edípicos tanto positivos como negativos
suelen ser observables en el desarrollo.

En el niño varón, el desarrollo del superyó se consideraba el resultado de la fase edípica de

desarrollo. El niño se resigna al hecho de que no puede poseer a su madre debido a la agresión
hacia su padre que es inherente a tales deseos, y el niño se resigna de mala gana al hecho de
que es mejor identificarse con su madre. padre que arriesgarse a sufrir represalias por parte
del padre. La ansiedad por la castración se consideraba una preocupación fundamental del
niño varón en la fase edípica, que teme que su padre pueda tomar represalias atacando los
genitales del niño. Para evitar esta terrible posibilidad, el niño se identifica con su padre y
busca una mujer como su propia madre para evitar competir directamente con su padre.

La constelación edípica para la niña no era tan coherente en la conceptualización clásica de

Freud. Las teorías feministas del desarrollo han reemplazado la visión clásica de la niña como
un varón inferior que padecía envidia del pene. Las opiniones más contemporáneas sobre el
desarrollo psicológico femenino consideran que el desarrollo de la identidad femenina
implica contribuciones complejas de los genes, la cultura, las identificaciones con los padres
y las relaciones objetales internas, en lugar de simples suposiciones sobre diferencias
anatómicas (Benjamin 1990; Chodorow 1996).

Otra característica clave de la teoría del desarrollo es la noción de que las experiencias
tempranas del yo con los demás, junto con sus estados afectivos asociados, se internalizan
para producir representaciones de esas interacciones interpersonales (Fonagy y Target 2003).
Estas relaciones objetales internas se repiten una y otra vez a lo largo de la vida, y las
interacciones problemáticas de un paciente descritas en psicoterapia generalmente derivan
de dificultades relacionales tempranas encontradas cuando era niño. La representación
interna de un padre puede no ser exactamente la misma que la figura externa en la que se
basa la representación. Las fantasías del niño sobre los padres pueden exagerar tendencias
que son inherentes a las interacciones parentales, de modo que las representaciones del yo y
del objeto que quedan grabadas en redes neuronales específicas pueden, en diversos grados,
apartarse de las características reales de la figura externa. .

La teoría de las relaciones objetales tal como la conocemos hoy se desarrolló en gran medida
en el Reino Unido, donde Melanie Klein intentó integrar la teoría de las pulsiones con las
relaciones objetales internas. Pensadores posteriores, como WRD Fairbairn y DW Winnicott,
desarrollaron lo que se conoce como la perspectiva independiente británica , que sostenía
que la motivación principal del niño es la búsqueda de objetos más que la gratificación del
impulso (la visión freudiana clásica) (Gabbard 2000).
Mientras que la psicología del yo enfatiza el conflicto intrapsíquico, Heinz Kohut (1971,
1977, 1984) desarrolló la psicología del self basada en un modelo deficitario de desarrollo.
Kohut sugirió que muchos individuos carecen de una empatía apropiada para su desarrollo
por parte de sus madres, y esto les deja con un déficit en su interior. Esta sensación de que
falta algo les lleva a buscar respuestas de los demás para compensar las funciones que les
faltan en sí mismos. Kohut llamó a estas funciones de objeto del self. En su opinión, el
desarrollo depende de un proceso mediante el cual el yo se vuelve gradualmente más
cohesivo a través de respuestas de objeto del yo por parte de los cuidadores.

La perspectiva autopsicológica es consistente con algunos de los trabajos de observación

infantil de Daniel Stern (1985, 1989). Observó que validar y afirmar las respuestas de la
madre o del cuidador es crucial para el sentido de sí mismo del bebé en desarrollo. Kohut
destacó que sin estas respuestas, el yo es propenso a la fragmentación, creando un cuadro
clínico de extrema vulnerabilidad narcisista.

Aunque la teoría del apego está algo relacionada con la teoría de las relaciones objetales, se
desarrolló por separado. Bowlby (1988) enfatizó repetidamente la importancia de la
experiencia real del niño más que de la fantasía, en marcado contraste con el pensamiento
kleiniano. Bowlby creía que había todo un sistema de conducta por parte del niño diseñado
para mantener la proximidad con la madre o el cuidador (Fonagy 2001). En la teoría del
apego, la motivación del niño no es simplemente buscar un objeto sino más bien lograr un
estado psicofisiológico relajante que se deriva de la cercanía física a la madre o al cuidador.
Se han desarrollado diferentes clasificaciones de apego a partir del estudio de la respuesta
del bebé a lo que se conoce como situación extraña (Ainsworth et al. 1978). Cuando se lo
expone a breves separaciones de la madre, un niño puede reaccionar en una de cuatro
categorías generales que permiten clasificar el apego: 1) apego seguro, 2) apego ansioso-
evasivo, 3) ansioso-ambivalente o resistente, y 4) desorganizado/ desorientado. Estas
categorías de apego tienen cierto grado de correlación con categorías análogas de apego
adulto: 1) seguro/autónomo; 2) adultos inseguros/despreciadores que idealizan, denigran,
niegan y devalúan los apegos tanto pasados como actuales; 3) adultos preocupados,
confundidos o abrumados por las relaciones cercanas; y 4) individuos no resueltos o
desorganizados, que a menudo han sido víctimas de trauma o negligencia. El apego inseguro
acompañado de trauma o negligencia puede obstaculizar el desarrollo de la capacidad de
mentalizar, es decir, concebir la mente de otra persona o la propia como fuente de
motivación.

Este somero estudio de algunas de las principales teorías del desarrollo no hace justicia a la
controversia y la complejidad sobre el desarrollo que caracterizan los puntos de vista
psicoanalíticos contemporáneos. (Para discusiones más detalladas, ver Gabbard 2000 y
Fonagy y Target 2003.) Cada uno de los modelos puede ser valioso en situaciones clínicas
específicas, y el terapeuta psicodinámico adapta el modelo teórico al paciente (Tabla 1-2). .

Independientemente del modelo teórico de desarrollo, la visión psicodinámica es consistente

al abordar al paciente adulto como un producto de importantes experiencias tempranas que
continúan repitiéndose en el presente con otros, incluido el terapeuta.

Transferencia
Cuando los patrones de relación infantiles se repiten en el presente con el terapeuta, se puede
observar el concepto psicodinámico central de transferencia. Al médico se le atribuyen
cualidades de una figura del pasado, y los sentimientos asociados a esa figura se
experimentan de la misma manera con el médico. La idea original de Freud era que la
transferencia era una “placa estereotipada” (Freud 1912/1958). Freud supuso que los deseos
libidinales o sexuales de la infancia se transferían directamente a la persona del analista. Los
teóricos kleinianos y de las relaciones objetales ampliaron la noción de transferencia a través
del concepto de identificación proyectiva (Feldman 1997; Gabbard 1995; Joseph 1989;
Ogden 1979; Spillius 1992). En la identificación proyectiva, el paciente proyecta
inconscientemente una representación de sí mismo o de objeto en el terapeuta y luego,
ejerciendo presión interpersonal, "empuja" al terapeuta para que adopte características
similares a la representación que ha sido proyectada. Así, el paciente puede comportarse de
manera irritante hasta que el terapeuta se irrita e inconscientemente se adapta a un objeto
enojado del pasado del paciente.

La psicología del self ha ampliado la comprensión de la transferencia al enfatizar que las

transferencias de objetos del self involucran al terapeuta como una realización del self del
paciente. Debido a que se considera que el yo está en un estado deficitario, el objeto de
transferencia debe cumplir funciones que no están dentro del paciente como resultado de una
empatía parental inadecuada. Así, el paciente puede buscar completar su yo viendo al
terapeuta como alguien que lo admira o lo valida. Stolorow (1995) amplió la comprensión
psicológica del self al enfatizar que la transferencia es fundamentalmente bidimensional. Hay
un aspecto repetitivo, como describió Freud, pero también hay un aspecto reparador en el
que el paciente busca una nueva experiencia objetal que sea curativa.

Más recientemente, las perspectivas posmodernas del psicoanálisis contemporáneo (como

las teorías relacional, constructivista e interpersonal) han influido en la forma en que se ve la
transferencia. El modelo constructivista de transferencia (Hoffman 1998) enfatiza que el
comportamiento real del terapeuta siempre influye en la experiencia que el paciente tiene del
terapeuta. Desde esta perspectiva, siempre hay aspectos reales de la interacción que se basan
en las características reales del terapeuta que interactúan con la recreación de una antigua
relación objetal del pasado. Prácticamente todas las visiones contemporáneas de la
transferencia estarían de acuerdo en que la percepción que el paciente tiene del terapeuta es
siempre una mezcla de características reales del terapeuta y aspectos de figuras del pasado;
en efecto, una combinación de relaciones antiguas y nuevas.

Contratransferencia
Un sello distintivo del pensamiento psicodinámico es que el paciente y el terapeuta tienen
dos subjetividades separadas que interactúan de manera significativa durante el curso de la
terapia. El terapeuta psicodinámico no es un científico que mira una muestra a través de un
microscopio. Más bien, es un ser humano con sus propios conflictos y luchas emocionales.
Ella inconscientemente experimenta al paciente como alguien de su pasado al mismo tiempo
que el paciente la experimenta a ella como alguien de su pasado. Así, la contratransferencia
del terapeuta es similar a la transferencia del paciente. Sin embargo, con el tiempo, esta visión
estrecha o freudiana de la contratransferencia se ha ampliado a una visión amplia que
considera la contratransferencia como la reacción emocional total del terapeuta hacia el
paciente. Esta definición ampliada también ha normalizado el concepto de modo que la
contratransferencia se ve no sólo como un obstáculo para ayudar al paciente sino también
como una fuente de información importante sobre el paciente. La contratransferencia ahora
se considera una importante herramienta terapéutica y diagnóstica que le dice al terapeuta
mucho sobre el mundo interno del paciente.

La mayoría de las perspectivas teóricas actuales consideran que la contratransferencia

implica una reacción creada conjuntamente en el clínico. En otras palabras, parte de la
reacción del terapeuta hacia el paciente se basa en las relaciones pasadas del terapeuta traídas
al presente, como en la transferencia. Sin embargo, además, otros aspectos de los
sentimientos del terapeuta son inducidos por la conducta del paciente. A través de la
identificación proyectiva, el paciente recrea una antigua relación de objeto en la que el
terapeuta interpreta un personaje principal del pasado del paciente (Gabbard 1995). Por
ejemplo, si el paciente hace enojar al terapeuta, la ira del terapeuta puede provenir de
relaciones pasadas en el mundo interno del terapeuta y al mismo tiempo derivar del
comportamiento real del paciente que evoca una reacción en el terapeuta similar a los objetos
del pasado del paciente .

Resistencia

Un principio fundamental de la psicoterapia psicodinámica es que el paciente es ambivalente

respecto del cambio. El equilibrio intrapsíquico del paciente se ha alcanzado después de años
de utilizar mecanismos de defensa específicos para mantener a raya los afectos dolorosos.
Entrar en terapia amenaza ese equilibrio, por lo que el paciente puede oponerse
inconscientemente a los esfuerzos del tratante por producir insight y cambio. Los
mecanismos de defensa característicos del paciente, diseñados para afrontar emociones
desagradables, se activan mediante la terapia en forma de resistencia (Greenson 1967). La
diferencia entre resistencias y mecanismos de defensa es simplemente que el terapeuta puede
observar las primeras, mientras que los segundos deben ser inferidos (Thomä y Kächele
1987).

La resistencia puede tomar muchas formas, incluido el silencio, no tener nada que decir,
olvidarse de pagar la factura de la terapia, hablar de asuntos superficiales que parecen
irrelevantes para la terapia, negarse a desarrollar objetivos sobre los cuales trabajar en la
terapia, llegar tarde a las citas, olvidarse de tomar medicación, olvidar lo que dijo el terapeuta
o burlarse de las intervenciones del terapeuta.
Muchas resistencias son resistencias de transferencia. Los pacientes pueden oponerse a una
terapia debido a fantasías específicas sobre cómo los ve el terapeuta. Es posible que los
pacientes no le cuenten a su terapeuta sus secretos más vergonzosos debido a la convicción
de que el terapeuta los humillará y criticará por revelarlos. La forma en que un paciente se
resiste probablemente sea una recreación de una relación pasada que continúa influyendo en
varias relaciones actuales. Por tanto, la resistencia no es simplemente un obstáculo que debe
eliminarse de la terapia. Es una revelación de una relación objetal interna muy significativa
del pasado del paciente transportada al momento presente con el tratante (Friedman 1991).
El terapeuta intenta ayudar al paciente a comprender lo que se está recreando y cómo influye
en su capacidad para trabajar en los problemas de la terapia.

Determinismo psíquico

El concepto psicoanalítico fundamental de determinismo psíquico se refiere a la noción de

que lo que hacemos con nuestras vidas está moldeado por fuerzas inconscientes en relación
dinámica entre sí. De manera similar, los síntomas o conductas generalmente cumplen varias
funciones y resuelven muchos problemas, aunque la causalidad inconsciente esté más allá de
nuestro alcance. Sherwood (1969) señaló que “Freud sostenía claramente que las causas de
la conducta eran a la vez complejas (sobredeterminadas) y múltiples (en el sentido de que
había conjuntos alternativos de condiciones suficientes)” (p. 181). En otras palabras, las
conductas o los síntomas a veces son causados por una constelación intrapsíquica específica
de factores que trabajan juntos para producir el resultado final, mientras que en otras
ocasiones son producidos por diferentes factores etiológicos. Las fantasías inconscientes
asociadas con deseos placenteros o de seguridad son a menudo motivadores que determinan
la forma en que tratamos a los demás, la forma en que controlamos los sentimientos dolorosos
y la forma en que llevamos nuestras vidas (Fonagy y Target 2003).

Los psiquiatras entienden que los factores genéticos, biológicos, traumáticos y sociales
también moldean el comportamiento. Un paciente con una lesión cerebral puede olvidar
debido a daños en áreas del cerebro más que por razones dinámicamente significativas. No
obstante, un psicoterapeuta psicodinámico cree que se atribuyen significados a las
consecuencias de síntomas y comportamientos producidos genética o socialmente. Estos
significados se relacionan con creencias, pensamientos y sentimientos inconscientes de larga
data que pueden explorarse de manera útil con el paciente.

La subjetividad única del paciente

Un último principio del pensamiento psicodinámico es que realmente no nos conocemos a

nosotros mismos. Debido a una variedad de conflictos, prohibiciones, ansiedades y defensas,
tendemos a escondernos de nosotros mismos, y la tarea del terapeuta psicodinámico es buscar
el verdadero yo del paciente.

Winnicott (1960) señaló que los bebés cuyas iniciativas se ven constantemente frustradas por
padres que no pueden recibirlas o validarlas encontrarán un camino alternativo para
conectarse con sus padres. Esta estrategia suele implicar el desarrollo de un yo falso a quien
los padres reconocen y aprecian. Sin embargo, el verdadero yo puede quedar envuelto en
vergüenza y se pierde cierto grado de autenticidad. En la terapia psicodinámica, el terapeuta
busca una verdad subjetiva única para cada paciente. El terapeuta busca reconocer y validar
el verdadero yo del paciente. Sin embargo, este verdadero yo rara vez es una entidad
monolítica y la mayoría de los pacientes tienen una estructura del yo multifacética que varía
según su entorno relacional. Esta búsqueda del aspecto oculto del paciente puede implicar
desenmascarar una serie de autoengaños y explorar resueltamente las fantasías, miedos y
deseos más vergonzosos del paciente. La necesidad de ser conocido, validado y reconocido
puede ser tan fundamental como el deseo de comprender en el curso de una terapia dinámica.

¿Qué nos dice la investigación?

Los psicoanalistas y terapeutas psicodinámicos se mostraron complacientes durante años.

Los pacientes hacían fila en sus puertas, por lo que la investigación se consideraba periférica
a la práctica de la terapia. Como resultado, la investigación vigorosa sobre los resultados de
los tratamientos psicoanalíticos y psicodinámicos es relativamente escasa en comparación
con la investigación extensa en terapia cognitivo-conductual, por ejemplo. Sin duda, existen
obstáculos formidables para realizar investigaciones sobre tratamientos psicodinámicos
prolongados (Gabbard et al. 2002). El costo de un proyecto que mediría los resultados de
tratamientos que duran entre 1 y 5 años sería extraordinario en comparación con los costos
de ensayos de terapias breves de 16 semanas. Encontrar un grupo de control adecuadamente
emparejado también sería problemático. Un principio básico de las terapias psicoanalíticas y
psicodinámicas es que el tratamiento debe ser autoseleccionado debido a la motivación
necesaria para emprender una exploración a veces dolorosa. Por lo tanto, la asignación
aleatoria de pacientes a una modalidad versus otra presenta obstáculos importantes para los
investigadores. De manera similar, en un tratamiento de varios años, el número de abandonos
del grupo de tratamiento o del grupo de control podría obstaculizar gravemente los análisis
estadísticos significativos (Gunderson y Gabbard 1999).

Un importante conjunto de investigaciones sobre la terapia psicodinámica breve ha

proporcionado cierta credibilidad en cuanto a que los principios del tratamiento son sólidos.
Anderson y Lambert (1995) realizaron un metanálisis de 26 estudios y determinaron que la
terapia dinámica a corto plazo fue igualmente efectiva que otras terapias durante el
seguimiento. Tres estudios distintos han demostrado que una interpretación precisa de los
conflictos centrales predice mejores resultados del tratamiento dentro y entre sesiones (Crits-
Christoph et al. 1988; Joyce y Piper 1993; Silberschatz et al. 1986).

Cuando recurrimos a la terapia psicodinámica extendida, sólo unos pocos estudios han
utilizado un diseño controlado y aleatorio, el estándar de oro del rigor científico. Winston et
al. (1994) realizaron un ensayo controlado de 25 pacientes con trastornos de personalidad del
grupo C que fueron tratados con terapia dinámica con una duración media de 40,3 sesiones.
La muestra mejoró significativamente en todas las medidas en comparación con los pacientes
de control en lista de espera. En el seguimiento, 1,5 años después, los pacientes demostraron
un beneficio continuo.

Svartberg et al. (en prensa) asignaron aleatoriamente a 50 pacientes que cumplían los criterios
para los trastornos de personalidad del Grupo C a 40 sesiones de psicoterapia dinámica o
terapia cognitiva. Todos los terapeutas tenían experiencia en supervisión guiada
manualmente. Los resultados se evaluaron en términos de síntomas de angustia, problemas
interpersonales y patología central de la personalidad. La muestra completa de pacientes
mostró mejoras estadísticamente significativas en todas las medidas durante el tratamiento y
durante el período de seguimiento de 2 años. Los pacientes que recibieron terapia cognitiva
no informaron cambios significativos en la angustia sintomática después del tratamiento,
mientras que los pacientes que se sometieron a tratamiento de terapia dinámica sí lo hicieron.
Dos años después del tratamiento, el 54% de los pacientes de terapia dinámica y el 42% de
los pacientes de terapia cognitiva se habían recuperado sintomáticamente. Los investigadores
concluyeron que hay motivos para pensar que la mejoría persiste después del tratamiento con
psicoterapia dinámica.

En el Estudio de Psicoterapia de Boston (Stanton et al. 1984), se comparó a pacientes con

esquizofrenia que recibieron terapia de apoyo con aquellos a los que se les proporcionó
terapia psicoanalítica con una frecuencia de dos o más veces por semana por parte de
terapeutas experimentados con orientación psicoanalítica. Aunque ciertas medidas de
resultados parecieron mejorar de manera diferencial en cada grupo, en general no se confirió
ninguna ventaja significativa a los pacientes que fueron tratados con terapia psicoanalítica
(Gunderson et al. 1984). Heinicke y Ramsey-Klee (1986) compararon la terapia
psicodinámica intensiva (cuatro veces por semana) con sesiones de una vez por semana para
niños con dificultades de aprendizaje. Este ensayo controlado y aleatorio incluyó
tratamientos que duraron más de un año. Los niños que fueron atendidos una vez por semana
mostraron una tasa de mejora más rápida que los que recibieron cuatro sesiones semanales.
Sin embargo, en el momento del seguimiento, los niños que recibieron cuatro sesiones por
semana mostraron una mejoría mucho mayor.

Bateman y Fonagy (1999) asignaron aleatoriamente a 38 pacientes con trastorno límite de la

personalidad a un tratamiento hospitalario parcial con orientación psicoanalítica o a atención
psiquiátrica estándar como grupo de control. Los tratamientos primarios en el grupo
hospitalario parcial consistieron en psicoterapia psicoanalítica individual una vez por semana
y psicoterapia psicoanalítica grupal tres veces por semana. Los sujetos de control no
recibieron psicoterapia. Al final del tratamiento a los 18 meses, los pacientes que recibieron
el tratamiento de orientación psicoanalítica mostraron significativamente más mejoras en los
síntomas depresivos, el funcionamiento social e interpersonal, la necesidad de
hospitalización y el comportamiento suicida y de automutilación. Estas diferencias se
mantuvieron durante un seguimiento posterior al tratamiento de 18 meses con evaluaciones
cada 6 meses (Bateman y Fonagy 2001). Además, el grupo de tratamiento continuó
mejorando durante el período de seguimiento de 18 meses.

Otros estudios que no incluyeron un diseño aleatorio y controlado también sugieren efectos
positivos del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica (Monsen et al. 1995a, 1995b;
Sandell et al. 2000; Stevenson y Meares 1992; Target y Fonagy 1994a, 1994b). Un hallazgo
alentador que es recurrente en la investigación psicodinámica es que las medidas de
seguimiento indican una mejora continua, lo que sugiere que los pacientes han aprendido una
forma particular de pensar sobre su experiencia que pueden aplicar por sí mismos después de
la terminación.

Resumen
La psicoterapia psicodinámica a largo plazo puede definirse como un tratamiento que se
centra en una interpretación cuidadosamente calculada de la transferencia y la resistencia y
en una apreciación sensible de cómo el terapeuta contribuye a la interacción con el paciente.
Para efectos de este texto, la definición de largo plazo es una duración mayor a 24 sesiones
o 6 meses. Un conjunto de modelos teóricos básicos también son fundamentales para la
terapia dinámica. Éstas incluyen la psicología del yo, la teoría de las relaciones objetales, la
psicología del yo y la teoría del apego. Además de estos modelos teóricos, un terapeuta
psicodinámico se guía por un conjunto de conceptos clave: 1) gran parte de la vida mental es
inconsciente; 2) las experiencias infantiles junto con los factores genéticos dan forma al
adulto; 3) la transferencia del paciente al terapeuta es una fuente primaria de comprensión;
4) la contratransferencia del terapeuta proporciona una valiosa comprensión sobre lo que el
paciente induce en los demás; 5) la resistencia del paciente al proceso terapéutico es un foco
importante de la terapia; 6) los síntomas y conductas cumplen múltiples funciones y están
determinados por fuerzas complejas y a menudo inconscientes; y 7) un terapeuta
psicodinámico ayuda al paciente a lograr una sensación de autenticidad y singularidad. Ha
tardado en desarrollarse una base de investigación en psicoterapia psicodinámica a largo
plazo, pero los hallazgos de los estudios existentes son alentadores.

2. Evaluación, Indicaciones y Formulación

El éxito de la psicoterapia psicodinámica depende de seleccionar pacientes que sean

realmente adecuados para ella. El tratamiento siempre debe adaptarse al paciente y no al
revés. La evaluación de la idoneidad comienza con una reunión de admisión o consulta en la
que a los pacientes se les permite contar su propia historia a su manera. Se realizan dos
evaluaciones principales: 1) ¿Es probable que los síntomas clínicos del paciente respondan a
la psicoterapia psicodinámica a largo plazo? y 2) ¿Tiene el paciente las características
psicológicas adecuadas para un enfoque psicodinámico? Sin embargo, estas determinaciones
pueden ser complicadas y puede ser difícil evaluar la idoneidad de algunos pacientes hasta
que hayan realizado una buena prueba de la terapia. En la mente del médico, el proceso de
admisión está diseñado para establecer un diagnóstico psicodinámico preciso en lugar de
proporcionar tratamiento. Sin embargo, desde la perspectiva de los pacientes, puede ser muy
terapéutico que alguien escuche su historia y los acepte tal como son. Por lo tanto, la escucha
sin prejuicios que es inherente a una buena entrevista psicodinámica puede allanar el camino
para una futura relación psicoterapéutica.

En la primera reunión, es posible que el médico desee orientar al paciente sobre el propósito
de una evaluación. Puede resultar útil explicar que antes de prescribir cualquier tipo de
tratamiento, es necesario establecer una buena comprensión del diagnóstico. Se debe
informar al paciente que puede ser necesaria más de una reunión para lograr ese objetivo.

Evaluación

Entrevista psicodinámica

Los residentes de psiquiatría que aprenden entrevistas psicodinámicas deben, hasta cierto
punto, desaprender las técnicas de entrevista médica que se les han arraigado a lo largo de
años de educación. Debido a su ansiedad por la situación de la entrevista, los pacientes
pueden evitar un curso lineal que va desde los síntomas hasta el diagnóstico. Los pacientes
necesitan contar su historia a su manera, y un entrevistador inteligente dejará que el paciente
divague durante un rato para llegar a saber quién es y qué es importante para él. El
diagnosticador debe obtener información que permita el desarrollo de un diagnóstico
descriptivo basado en los síntomas y la historia, pero el camino hacia ese punto final puede
ser muy variable. La forma en que el paciente se resiste puede proporcionar pistas sobre los
principales conflictos que lo atormentan.

Paciente y terapeuta como colaboradores

En cualquier caso, el entrevistador psicodinámico desea ir más allá de un diagnóstico

descriptivo y conocer al paciente como ser humano. El paciente debe colaborar en una
entrevista psicodinámica (Gabbard 2000; Peebles-Kleiger 2002; Shevrin y Shectman 1973).
Para preparar al paciente para la terapia psicodinámica y evaluar su idoneidad, los
entrevistadores dinámicos necesitan saber si sus pacientes pueden ayudarlos a descubrir
cómo sus problemas surgen de una matriz de experiencias del pasado y de circunstancias
presentes. El entrevistador podría preguntar, por ejemplo: “Dijiste que tu ansiedad por la
muerte comenzó en enero pasado. ¿Tiene alguna idea de lo que estaba pasando entonces que
podría haber desencadenado estas preocupaciones? Un paciente masculino que tiene
problemas recurrentes relacionados con las mujeres con las que elige salir puede verse a sí
mismo como una víctima de maltrato por parte de las mujeres o como un contribuyente activo
al problema. El entrevistador quiere saber cuál es y podría preguntarle a la paciente: “¿Ves
algún papel que estás desempeñando en el patrón recurrente de dificultades que tienes en
todas las relaciones femeninas? ¿Consideras que eliges un tipo particular de mujer?

La psicoterapia dinámica no encaja bien con un modelo quirúrgico. El paciente no es el

receptor pasivo de una intervención activa de un médico. Más bien, el paciente y el terapeuta
son compañeros en un viaje exploratorio. El entrevistador quiere dejar esto claro desde el
principio del proceso de evaluación para establecer el tono de lo que seguirá. La aplicación
cada vez más sofisticada de las ideas de la neurociencia al pensamiento psicodinámico ha
resultado en una mayor apreciación de las comunicaciones no verbales durante el curso de
una evaluación. Los entrevistadores psicodinámicos deben observar cuidadosamente cómo
se relaciona el paciente con el entrevistador, sabiendo que el “cómo” de la relación está
establecido en la memoria procedimental desde las primeras relaciones de apego que ocurren
en la infancia del paciente. Un paciente puede evitar el contacto visual, inclinar la cabeza y
hablar en voz baja y de manera deferente. Un segundo paciente puede mirar fijamente al
entrevistador sin parpadear y claramente disfrutar de la mirada del entrevistador como si
fuera un foco. Un tercer paciente puede romper el contacto visual cada vez que menciona su
sexualidad, lo que sugiere vergüenza ante la sola mención del tema.

Ya en 1914, Freud señaló que lo que el paciente no recuerda ni verbaliza se repetirá en la

acción en el consultorio (Freud 1914/1958). Las manifestaciones del inconsciente, en
términos de memoria procedimental implícita, se manifiestan plenamente a lo largo de la
entrevista en los movimientos corporales, el tono de voz, la respiración y la forma de hablar
del paciente.
La transferencia y la contratransferencia comienzan a tomar forma incluso antes de la
entrevista y se vuelven cada vez más evidentes a medida que avanza la entrevista real. Cada
parte tiene expectativas de la otra basándose en comentarios de la fuente de referencia,
conversaciones telefónicas o información de una recepcionista que toma información en la
clínica donde se atiende al paciente. La evaluación de la personalidad es siempre una
característica esencial de una evaluación psicodinámica de la idoneidad para la psicoterapia.
La información sobre transferencia y contratransferencia que surge en una entrevista dice
mucho sobre la personalidad del paciente.

Una visión contemporánea de la personalidad incluye cuatro componentes básicos (Gabbard

2001): 1) un temperamento de base biológica, 2) una constelación de representaciones
internas de uno mismo y de los demás que están vinculadas a estados afectivos y se
exteriorizan en las relaciones interpersonales, 3) un conjunto de características de los
mecanismos de defensa, y 4) un estilo cognitivo relacionado. Los entrevistadores
psicodinámicos encontrarán de gran valor pensar en la personalidad del paciente de la
siguiente manera: este paciente intenta inconscientemente actualizar ciertos patrones de
relación que reflejan deseos que son apenas conscientes o completamente fuera de la
conciencia. Cada paciente intenta sutilmente imponer al entrevistador una determinada forma
de responder y de experimentar. De esta manera, los rasgos de carácter juegan un papel en la
actualización de una relación de objeto interna en las dimensiones transferencial-
contratransferencial de la interacción con el entrevistador (Gabbard 2001; Sandler 1981). Los
clínicos psicodinámicos deben sumergirse en la experiencia aquí y ahora de una interacción
clínica como una manera de obtener una vislumbre privilegiada del mundo interno del
paciente y los patrones típicos de relación en otras relaciones. Considere el siguiente ejemplo
de un paciente hombre y una psiquiatra:

Paciente: Tengo 33 años, soy soltero y todavía no he conocido a una mujer que me trate bien.
Mi primera novia me engañó y me dejó. Mi ex esposa usó mis tarjetas de crédito hasta
agotarlas y luego solicitó el divorcio. Cada mujer que conozco parece querer utilizarme de
alguna manera. Ninguno de ellos se preocupa por mí como ser humano.

Psiquiatra: Debes estar perdiendo la fe en que se puede contar con cualquier mujer.

Paciente: Creo que estás en lo cierto. Estoy empezando a pensar que sería mejor llevar una
existencia solitaria. Sin embargo, escuché que eras la mejor psiquiatra que existía, así que
esperaba poder contar contigo para ser diferente de otras mujeres que me han decepcionado.

Psiquiatra: Mi único interés aquí es ayudarle a comprenderse a sí mismo. Puede contar

conmigo para ser digno de confianza y fiable. Prometo ganarme tu confianza.

La forma en que el paciente se presenta a su psiquiatra es un claro ejemplo de cómo actualizar

una relación de objeto interno en el aquí y ahora de la interacción clínica. Deja claro que las
mujeres de su vida lo han tratado terriblemente y evoca una respuesta específica en su
evaluadora: ella está decidida a ser diferente de todas las mujeres poco confiables en la vida
de este paciente. Él halaga e idealiza a la entrevistadora, y ella asume fácilmente el papel de
salvador idealizado de su papel de víctima tan difamada. La forma de relacionarse del
paciente evoca una respuesta contratransferencial que representa una poderosa figura interna
en el mundo del paciente.

En este caso, la entrevistadora aceptó el papel que le impuso el paciente. Otro terapeuta
podría haberse defendido del papel asumiendo una postura opuesta. Por ejemplo, otra
terapeuta podría haber sido inducida a adoptar una actitud inquisitiva y cuestionar el estatus
de víctima del paciente de tal manera que éste se sintiera aún más victimizado. Otro terapeuta
más podría haber comenzado inconscientemente a identificarse con el abandono del rol
femenino y, defensivamente, volverse demasiado empático y amable como reacción contra
la presión de deshacerse del paciente. Los médicos responderán de manera diferente según
su propio conjunto de relaciones objetales internas y según si el paciente les recuerda o no a
alguien de su propio pasado. Cualquiera de estas respuestas puede conducir a una exploración
útil. El evaluador debe estar abierto a todas las respuestas y evitar esforzarse por encontrar la
forma "correcta" de reaccionar ante el paciente.

Mecanismos de defensa

El clínico psicodinámico también está interesado en evaluar la constelación particular de

mecanismos de defensa que caracteriza a cada paciente. Dentro del modelo estructural, se
considera que los mecanismos de defensa impiden la conciencia de deseos sexuales o
agresivos inconscientes, pero en el pensamiento psicodinámico contemporáneo es menos
probable que se los interprete como una defensa únicamente contra las presiones pulsionales.
Hoy en día, el evaluador psicodinámico consideraría que las defensas preservan un sentido
de autoestima frente a la vergüenza y la vulnerabilidad narcisista, garantizan una sensación
de seguridad cuando uno se siente peligrosamente amenazado por el abandono u otros
peligros y se aíslan del exterior. peligros (a través de la negación, por ejemplo, o la
minimización).

Los mecanismos de defensa no defienden simplemente contra un afecto o una idea

inaceptable; también cambian la relación entre el yo y el objeto (Vaillant y Vaillant 1998).
Pueden permitir que un paciente maneje conflictos no resueltos que existen ya sea con objetos
internos del pasado o con otras personas significativas actuales en la realidad externa. Las
defensas casi siempre están integradas en la relación cuando uno evalúa la personalidad de
un paciente. Las defensas específicas están relacionadas con tipos de personalidad
específicos o, en algunos casos, con trastornos de la personalidad. Los pacientes con
personalidades paranoicas, por ejemplo, utilizan la proyección como defensa primaria porque
les permite repudiar sentimientos desagradables y atribuirlos a otros. Por lo tanto, pueden
asignar su propia autocrítica al médico que los entrevista y optar por ocultar información en
lugar de someterse a ataques críticos.

Los individuos esquizoides, por otra parte, suelen utilizar la retirada a la fantasía como
defensa principal contra las ansiedades inherentes a las relaciones interpersonales. Los
evaluadores psicodinámicos pueden encontrar que un paciente esquizoide es tan remoto que
resulta inaccesible, y en sus respuestas contratransferenciales a tales pacientes, los terapeutas
pueden sentirse cada vez más distanciados hasta el punto de que ningún contacto emocional
parece posible. Luego, las defensas trabajan en conjunto con las relaciones objetales internas
del paciente para evocar un conjunto específico de desarrollos transferenciales y
contratransferenciales durante una entrevista psicodinámica.

Los mecanismos de defensa pueden considerarse jerárquicos, desde los más primitivos hasta
los más maduros (cuadro 2-1).

Las defensas primitivas, como la escisión y la identificación proyectiva, suelen estar

relacionadas con personalidades organizadas de forma primitiva, como el trastorno límite de
la personalidad. En la escisión, los aspectos contradictorios del yo y del otro se
compartimentan de tal manera que permanecen desintegrados y no crean conflicto. Por lo
tanto, alguien que utiliza la división puede adoptar conductas diametralmente opuestas sin
entrar en conflicto por ellas. Por ejemplo, una paciente de 29 años con trastorno límite de la
personalidad se quejó repetidamente de que los hombres miraban su cuerpo como si no fuera
más que “un trozo de carne” o “un objeto sexual”. Luego envió una fotografía de ella en
bikini a la revista Playboy y les preguntó si estarían interesados en contratarla para posar para
su revista. Su terapeuta señaló que desear posar para Playboy parecía estar en directa
contradicción con su preocupación de que los hombres la vieran como un objeto sexual. Con
suave indiferencia ante la contradicción, ella respondió: “Oh, no. Playboy hace fotografías
de muy buen gusto”.
La escisión es menos común en pacientes neuróticamente organizados, porque generalmente
experimentan conflictos intrapsíquicos entre deseos opuestos, representaciones del self y
representaciones objetales. Una persona con características de personalidad obsesivo-
compulsiva, por ejemplo, sería más probable que utilizara defensas como el aislamiento del
afecto, la formación de reacciones y la intelectualización (Gabbard 2000). Estas defensas
están diseñadas específicamente para atenuar los sentimientos intensos y, en cambio,
enfatizar la cognición. Cuando un hombre con un trastorno de personalidad obsesivo-
compulsivo se enfrenta a la ira, es probable que se centre en hechos y datos para evitar
sentimientos intensos (intelectualización) y sea demasiado amable y considerado para evitar
expresar su hostilidad (formación de reacción). Estas defensas luego trabajarían en conjunto
con un conjunto de relaciones objetales internas para actualizar una interacción específica
deseada durante el proceso de evaluación. Es posible que el paciente desee aparecer como un
niño obediente y responsable que está obteniendo la aprobación de una figura paterna (es
decir, el médico que realiza la entrevista). De esta manera, la interacción deseada en sí misma
puede considerarse como una defensa contra una interacción temida en la que el terapeuta se
convierte en una encarnación del superyó severo y crítico del paciente (Gabbard 2001).

Función reflexiva y mentalización

Los conceptos de función reflexiva y mentalización, que surgen de la teoría del apego,
proporcionan otra dimensión más de una evaluación psicodinámica que ayuda a identificar
el nivel de organización del carácter o personalidad del paciente. Existe una fuerte conexión
entre la organización primitiva de la personalidad y el apego inseguro (Alexander et al. 1998;
Patrick et al. 1994; Stalker y Davies 1995). Los pacientes con trastornos primitivos de la
personalidad, como el trastorno límite de la personalidad, con frecuencia son incapaces de
resolver el trauma temprano que han experimentado y, por lo tanto, no pueden crear un marco
mental coherente que les ayude a superar el trauma.

Fonagy et al. (1996) estudiaron estas dificultades con el procesamiento de la negligencia

temprana y el trauma, y desarrollaron el concepto de función reflexiva, que se definió como
“la adquisición del desarrollo que permite al niño responder no sólo al comportamiento de
otras personas, sino también a la concepción de sus creencias, sentimientos, esperanzas,
planes, etc.” (Fonagy y Target 1997, p. 679). La función reflexiva depende de la capacidad
de mentalizar (aunque los términos a menudo se usan indistintamente). Cuando el apego es
seguro, la mentalización tiene lugar de forma automática e inconsciente, del mismo modo
que tocar el piano o andar en bicicleta está codificado en la memoria procedimental. Cuando
los niños tienen un apego seguro, desarrollan la capacidad de comprender a las personas en
términos de sus sentimientos, deseos, creencias y expectativas. Así, la mentalización es una
capacidad que permite al niño percibir un mundo interno que lo motiva a sí mismo y a los
demás a comportarse de determinadas maneras. También le permite al niño reconocer la
diferencia entre una percepción de los demás asociada a una representación de esas figuras
y la forma en que las personas realmente son.

Si vemos la mentalización desde una perspectiva del desarrollo, un niño menor de 3 años
tiende a funcionar en un modo de equivalencia psíquica, en el que no se hace distinción entre
cómo son realmente las cosas y cómo se perciben. Pero entre los 3 y los 6 años, un niño
integra gradualmente un modo de simulación con el modo de equivalencia psíquica, siempre
que exista un apego seguro a un padre o cuidador. Entonces la distinción entre representación
y realidad comienza a solidificarse. Si un niño de 4 años, por ejemplo, le pide a su hermana
de 8 años que juegue con él a “bebé y mamá”, sabrá que la hermana no es realmente su madre
y que él no es realmente un bebé. Reconoce que él y su hermana simplemente están jugando
porque tienen capacidad de mentalizar. En la psicoterapia dinámica, esta capacidad de
“jugar” es crucial porque permite al paciente reconocer la diferencia entre una percepción
transferencial del terapeuta y la forma en que el terapeuta es realmente. Incluso en una
evaluación diagnóstica, se podría explorar la capacidad del paciente para diferenciar la
percepción o la creencia del hecho. Alguien podría preguntar, por ejemplo: “¿Crees que tu
jefe realmente te odia? ¿O crees que simplemente lo estás percibiendo de esa manera?

Nivel de organización de la personalidad

El clínico psicodinámico utiliza una combinación de mecanismos de defensa, relaciones
objetales internas, fortalezas o debilidades del yo y una evaluación de la función reflexiva
para determinar el nivel de organización de la personalidad del paciente (tabla 2-2). Esta
evaluación difiere de una basada en las categorías del DSM-IV-TR (Asociación Americana
de Psiquiatría 2000). Implica una comprensión diagnóstica de la persona, más que una
etiqueta diagnóstica. Su valor reside principalmente en la forma en que informa la
psicoterapia.

Los pacientes neuróticamente organizados se ven a sí mismos y a los demás como personas
con cualidades buenas y malas y no tienen que compartimentar a las personas en “todos
buenos” y “todos malos”. También tienen una identidad bastante estable a lo largo del
tiempo, a diferencia de las personas que están organizadas en un nivel límite, que tienen una
identidad difusa y se ven bastante diferentes día a día ante los demás (Kernberg, 1976). Los
individuos neuróticos también tienen un superyó que funciona con bastante fluidez pero que
también es duro y crítico, por lo que la persona puede ser bastante autodenigrante y culpable
la mayor parte del tiempo. También pueden preocuparse mucho por asuntos aparentemente
triviales. El superyó no funciona tan fácilmente con personas organizadas en un nivel límite.
Pueden ser capaces de hacer daño a otros sin sentirse culpables en un momento, y en otro
momento sentirse extraordinariamente culpables y suicidas por lo que han hecho. Mientras
que la organización límite está asociada con defensas primitivas (como escisión,
identificación proyectiva, idealización y devaluación), las personas neuróticamente
organizadas tienen muchas más probabilidades de tener la gama neurótica de defensas (como
formación reactiva, intelectualización, desplazamiento, y represión).

Las personas que están organizadas neuróticamente experimentan una gran cantidad de
conflictos intrapsíquicos y tienen una función reflexiva intacta, por lo que pueden reconocer
que su representación de una persona o evento no es necesariamente la misma que la realidad
real de la persona o evento. También pueden comprender que sus conductas están motivadas
por creencias internas o estados emocionales. Por el contrario, las personas con un nivel
límite de organización suelen tener déficits sustanciales en la autoestructura junto con sus
conflictos y una función reflexiva poco desarrollada. A menudo experimentan que las cosas
simplemente les suceden a ellos, en lugar de estar motivados por estados internos.
Finalmente, las fortalezas del ego (incluido el control de los impulsos, el juicio, la capacidad
de trabajo sostenido y la prueba de la realidad) son típicas de las personas que están
organizadas neuróticamente. La organización límite se asocia con diversas debilidades del
ego, como impulsividad, deterioro del juicio, dificultad para perseverar en el trabajo
sostenido y lapsos ocasionales en la prueba de la realidad. Estos lapsos generalmente
implican un pensamiento paranoide transitorio bajo estrés o una leve relajación de las
asociaciones en situaciones no estructuradas.
La evaluación del nivel de organización del paciente es extremadamente útil para determinar
la idoneidad para la psicoterapia psicodinámica. Los terapeutas dinámicos adaptan su
enfoque al paciente en un continuo que va desde ser altamente exploratorio o expresivo hasta
ser comprensivo o supresivo. Un nivel neurótico de organización es un buen augurio para un
enfoque altamente exploratorio de la terapia dinámica, mientras que una organización límite
generalmente requiere que el terapeuta también ofrezca apoyo e intervenciones
psicoeducativas para mejorar la función reflexiva, apoyar áreas deficientes en el ego del
paciente y ayudarlo a integrar áreas dispares. visiones de uno mismo y de los demás. Para
determinar la idoneidad de un paciente para una psicoterapia altamente exploratoria o
expresiva, varias características adicionales predicen una buena capacidad para utilizar la
terapia exploratoria: 1) fuerte motivación para comprenderse a sí mismo, 2) sufrimiento
significativo, 3) buena tolerancia a la frustración, 4 ) mentalidad psicológica (que hace
posible el insight), y 5) capacidad de pensar en términos de analogía y metáfora.

Cuando uno evalúa a un paciente, también es útil ofrecer alguna idea como interpretación de
prueba para ver si el paciente tiene la mentalidad psicológica suficiente para utilizar ese
enfoque. Por ejemplo, un paciente masculino de 41 años se quejó ante el psiquiatra que lo
evaluaba porque sentía que no estaba a la altura de otros hombres de su edad en el entorno
laboral. Estaba atrapado en la gerencia media, mientras otros progresaban hasta convertirse
en directores ejecutivos o vicepresidentes ejecutivos. Parecía tener dificultades para
expresarse y en un momento dado le dijo al psiquiatra evaluador: “Es un poco humillante
hablar de estas cosas contigo”. El psiquiatra respondió: "Tal vez también te estás comparando
conmigo en esta situación y sientes que tampoco estás a la altura ante mis ojos". El paciente
reflexionó por un momento y respondió lo siguiente: “Bueno, usted parece ser un psiquiatra
académico exitoso y yo no he hecho nada en comparación con usted. Soy un don nadie." Con
esta interpretación del ensayo, el psiquiatra intentó hacer consciente al paciente de la
posibilidad de que su experiencia de compararse con otros hombres en el lugar de trabajo
también se estaba produciendo en la relación médico-paciente durante la evaluación . El
paciente utilizó bien el insight para comprender mejor lo que estaba sucediendo en la
evaluación. Esta respuesta sugirió una buena idoneidad para la psicoterapia exploratoria.

Por el contrario, una serie de características además del nivel límite de organización de la
personalidad sugieren que será necesario algún trabajo de apoyo en la psicoterapia dinámica
(Gabbard 2000). Estos factores incluyen 1) que el paciente se encuentre en medio de una
crisis vital grave; 2) poca tolerancia a la frustración o la ansiedad; 3) excesiva concreción,
que conduce a una falta de mentalidad psicológica; 4) baja inteligencia; 5) poca capacidad
de autoobservación; y 6) dificultad para formar una relación de confianza con el evaluador.

Otros aspectos de la evaluación

Aunque el énfasis en este capítulo está en la evaluación para la terapia dinámica a largo plazo,
una buena evaluación hace mucho más que eso. Un médico que evalúa a un paciente para
psicoterapia también debe prestar atención a un diagnóstico descriptivo preciso. Después de
que se le permite al paciente contar su historia, el entrevistador debe enfocar al paciente en
los síntomas, la evolución, los antecedentes familiares y la respuesta a la medicación para
obtener un cuadro clínico completo. En un verdadero modelo biopsicosocial de diagnóstico
y tratamiento, un diagnóstico descriptivo y tratamientos somáticos adaptados al diagnóstico
(cuando esté indicado) deben ser parte del plan de tratamiento general.

Se debe programar un examen físico completo realizado por un médico de atención primaria
para descartar la presencia de una enfermedad física. En algunos casos pueden ser necesarios
estudios de laboratorio y de imágenes. Además, las pruebas psicológicas son
extremadamente útiles en casos de diagnóstico difíciles. Aunque algunos pacientes insisten
en una total privacidad, otros no tienen objeciones si el evaluador complementa la
información histórica entrevistando a miembros de la familia u otras personas importantes.
Estas fuentes colaterales de datos pueden ser extremadamente valiosas porque los seres
queridos pueden aportar información basada en observaciones de primera mano que el
paciente ha omitido. Una entrevista con un familiar o pareja también puede brindar una
oportunidad para brindar educación sobre psicoterapia y aclarar que será confidencial. Por
último, las reuniones con la familia a menudo arrojarán luz sobre factores culturales y
sociales relevantes para el cuadro clínico del paciente.

Indicaciones

Como se señaló en la sección anterior, una evaluación psicodinámica implica evaluar la

estructura de la personalidad del paciente para determinar si la terapia psicodinámica sería
adecuada, así como determinar si es probable que el trastorno o los síntomas clínicos del
paciente respondan a la terapia dinámica. Las indicaciones para la terapia psicodinámica
extendida no se desarrollan rigurosamente debido a la falta de datos controlados sistemáticos
sobre qué condiciones responden a esta modalidad particular. Si un curso breve de
psicoterapia o un medicamento particular pueden tratar exitosamente el problema del
paciente, y si el paciente no está interesado en una comprensión profunda, la terapia dinámica
prolongada puede no ser apropiada. Sin embargo, cuando los enfoques terapéuticos breves y
la farmacoterapia no logran abordar el sufrimiento del paciente, puede estar indicado un
enfoque terapéutico dinámico prolongado. Los pacientes con trastornos de personalidad
(como trastornos de personalidad obsesivo-compulsivo, evitativo, dependiente,
contraproducente e histérico (histriónico de nivel superior)) que tienen una organización de
carácter neurótica pueden beneficiarse de una psicoterapia psicodinámica prolongada o un
psicoanálisis (Gunderson y Gabbard 1999) . Ciertos pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada también pueden utilizar psicoterapia psicodinámica prolongada para
comprender mejor las razones de su ansiedad y tolerarla de modo que no interfiera con sus
vidas. Es posible que otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico, la fobia social
y el trastorno de estrés postraumático, no respondan a tratamientos breves. En estos casos,
puede ser necesaria una terapia dinámica a largo plazo para explorar las resistencias del
paciente al cambio y comprender los orígenes dinámicos de los síntomas. Los pacientes con
ciertos trastornos alimentarios, incluidos aquellos con anorexia nerviosa, también pueden
necesitar psicoterapia psicodinámica prolongada (Dare 2001).

Tres de los trastornos de personalidad del grupo B (narcisista, límite e histriónico) también
son indicaciones para el uso de psicoterapia psicodinámica prolongada porque rara vez
responden a una terapia breve (Gunderson y Gabbard 1999). Sin embargo, generalmente es
necesario agregar algunas intervenciones de apoyo para abordar los déficits de la
autoestructura y la función reflexiva deteriorada. Dependiendo del paciente, también pueden
estar presentes debilidades del ego que requieren un enfoque de apoyo junto con insight para
ser más efectivos. Ciertos pacientes con trastorno depresivo mayor, trastorno distímico o
características de personalidad depresiva pueden requerir terapia dinámica a largo plazo, a
menudo junto con medicación antidepresiva, para alcanzar el máximo beneficio (Blatt 2004;
Gabbard 2000).

Las contraindicaciones para la terapia psicodinámica prolongada incluyen el tratamiento

directo de los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo. No importa cuán fascinante pueda
ser el significado de los síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con trastorno obsesivo-
compulsivo, no se han reportado casos en los que los síntomas del trastorno obsesivo-
compulsivo desaparezcan solo con psicoterapia psicodinámica. La combinación de terapia
conductual y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina es generalmente el
tratamiento de elección. Sin embargo, la terapia dinámica puede ser útil como tratamiento
complementario para abordar problemas de relación o problemas de cumplimiento de
regímenes de medicación. Un paciente que abusa activamente del alcohol o de las drogas
tampoco es probable que se beneficie de una psicoterapia psicodinámica prolongada hasta
que el abuso de sustancias esté bajo control. Las personas con trastorno de personalidad
antisocial generalmente no responden a ninguna forma de terapia a menos que tengan un
diagnóstico del Eje I de trastorno depresivo mayor o tengan alguna capacidad de
remordimiento o culpa (Woody et al. 1985).

Todavía no hemos hablado de pacientes que están organizados a un nivel psicótico.

Generalmente, los pacientes con esquizofrenia necesitarán mucha farmacoterapia,
tratamiento hospitalario, técnicas cognitivo-conductuales y terapia de apoyo como parte de
un plan de tratamiento general. También pueden necesitar recuperación cognitiva y asistencia
vocacional. Sin embargo, los principios de la psicoterapia psicodinámica frecuentemente
pueden ser de gran ayuda en el plan de tratamiento general (Lucas 2003). Incluso cuando
otros tratamientos son primarios, la comprensión psicodinámica del paciente psicótico puede
ser útil para evaluar las resistencias del paciente a mejorar o las dificultades
contratransferenciales del tratante. Algunos pacientes bipolares también pueden tratarse con
terapia psicodinámica cuando son eutímicos, pero siempre junto con medicación (Gabbard
2000).

Formulación psicodinámica

se han evaluado el nivel de las relaciones objetales, las fortalezas y debilidades del yo, la
autocohesión, el funcionamiento reflexivo y los déficits frente a los conflictos, una
formulación psicodinámica es útil para planificar el tratamiento. Los residentes de psiquiatría
y otros estudiantes a menudo tienen muchas dificultades con la formulación porque intentan
hacer demasiado. Una buena formulación psicodinámica es de naturaleza biopsicosocial y
consiste en una declaración sucinta de comprensión del paciente que explica el cuadro clínico
e informa el tratamiento.

Tres componentes de una formulación psicodinámica son esenciales (Sperry et al. 1992).
Primero, en una oración o dos, debe haber una breve descripción de la naturaleza del cuadro
clínico y el factor o factores estresantes asociados. En segundo lugar, y quizás lo más difícil
para los principiantes, está un conjunto de hipótesis explicativas. ¿Cómo contribuyen los
factores biológicos, intrapsíquicos y socioculturales al cuadro clínico? Además, ¿cómo
interactúan entre sí estos tres conjuntos de factores? El tercer componente de la formulación
psicodinámica es una declaración sucinta sobre cómo los dos primeros componentes
informarán el tratamiento y el pronóstico.

Identificar y articular estos tres componentes puede parecer formidable para los estudiantes
que aprenden psicoterapia. Sin embargo, la tarea puede resultar menos desalentadora si se
tienen en cuenta varios principios clave (Kassaw y Gabbard 2002):

1. No intente incluirlo todo. Es imposible que alguien pueda explicar todas las dificultades
del paciente. Concéntrese en uno o dos temas cruciales que parezcan estar en el centro de
los problemas del paciente.
2. Tenga en cuenta que la narrativa histórica del paciente es una construcción que transmite
mucho sobre la teoría de la patogénesis del paciente. La forma en que los pacientes
conceptualizan sus historias de vida y sus problemas le dirá mucho sobre quiénes son.
3. Busque siempre factores estresantes que puedan desencadenar síntomas o estados
emocionales desagradables que hayan llevado al paciente a buscar ayuda.
4. Preste atención a la información no verbal y a cómo le habla el paciente, no sólo a lo que
dice.
5. Utilice los datos de transferencia y contratransferencia del aquí y ahora derivados de su
interacción con el paciente para comprender las dificultades características del paciente
en sus relaciones pasadas y presentes.
6. La mejor manera de observar los mecanismos de defensa del paciente es notando cómo
sirven como resistencias en las entrevistas de evaluación.
7. Predecir cómo los patrones de relación del paciente pueden surgir en la psicoterapia e
influir en su curso.
8. Tenga siempre presente que una formulación psicodinámica es sólo una hipótesis o un
conjunto de hipótesis. La formulación debe revisarse continuamente a medida que
aparecen nuevos datos y el terapeuta obtiene una mayor comprensión del paciente.

Un ejemplo clínico ilustrará estos principios:

La Sra. A, una mujer divorciada de 38 años, acudió a una clínica de prácticas porque estaba
comenzando una nueva relación con alguien que era “problemático” y porque estaba
experimentando síntomas depresivos. Dijo que nunca había podido superar sus pensamientos
y sentimientos depresivos desde que era una adolescente. Describió sentirse "deprimida", no
tener interés en nada, falta de motivación, experimentar hipersomnolencia y tener una
concentración reducida. También describió sentirse desesperada e inútil.

Sus padres se divorciaron cuando ella tenía 12 años, pero ella dijo que podía verlo venir desde
que tenía 8 años. Se casó a los 19 años y tuvo un hijo 5 años después. Las exigencias de un
niño eran abrumadoras para ella y estuvo bastante deprimida durante los primeros 7 años de
la vida de su hijo. Dijo que no tenía un buen modelo a seguir en casa, por lo que ser madre
era un desafío extraordinario para ella. Su marido quería que ella trabajara y ella tampoco
pudo cumplir con sus expectativas.

Se había divorciado 4 años antes de venir a la clínica y actualmente vivía sola. Pasa la mayor
parte de su tiempo libre con su hijo, que vive con su exmarido. Sale con dos novios recientes
y trabaja como dependienta en una tienda. Además, intenta ir a la universidad para obtener
una licenciatura.

Le dijo al Dr. B, el residente masculino que la estaba evaluando, que era adicta al alcohol y
al sexo. Dijo que había estado bebiendo desde los 13 años, cuando los hombres mayores de
su complejo de apartamentos le compraban alcohol. Incluso cuando era una adolescente, se
sentía atraída sexualmente por estos hombres mayores y coqueteaba con ellos. Uno de ellos,
que le compraba alcohol, le resultaba especialmente atractivo y tuvo relaciones sexuales con
él cuando sólo tenía 13 años. Con el tiempo empezó a consumir cocaína, anfetaminas y otras
drogas ilegales, y se describió a sí misma como muy “promiscua”. con muchas parejas
sexuales. Dijo que su madre nunca había podido cuidarla porque estaba emocionalmente
inestable y molesta todo el tiempo. Recuerda que su madre le gritaba a su padre con
frecuencia y a menudo pensaba que su madre podría estar psicótica.

La paciente expresó un desprecio significativo hacia su padre alcohólico, quien fue un

“mujeriego” abierto durante todo el matrimonio. Le prestó muy poca atención a la Sra. A, y
sus únicos comentarios e interacciones positivas giraron en torno a su apariencia física. Dijo
que su padre y la mayor parte de su familia normalmente la trataban como a una muñeca y
que su principal medio para llamar la atención era “verse linda”. Recordó un caso en la
universidad cuando su padre la visitó y le dijo que estaba vestida de una manera demasiado
descuidada.

La Sra. A asiste a las reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA) y su padrino le indicó que
buscara grupos exclusivos de mujeres, porque sentía que parte de su deseo de asistir a las
reuniones de AA era conocer hombres. Expresó una gran frustración por estar en un grupo
de hombres homosexuales donde se sentía “invisible”, ya que no podía atraer a los hombres
del grupo. El paciente negó tener amigas cercanas y tuvo dificultades para recordar cualquier
relación femenina significativa antes de los 12 años.

El Dr. B se encontró con sentimientos inusualmente positivos hacia la Sra. A. Estaba más
que ansioso por cambiar su horario para acomodar los horarios de las citas con ella. También
notó que se encontraba tratando de complacerla, a veces evitando temas que pudieran
molestarla. Señaló que era excesivamente empático. Por ejemplo, trabajó diligentemente para
reducir su sentido de responsabilidad a la hora de elegir hombres que ella consideraba que
no eran buenos para ella. Él le aseguró que los hombres eran tan responsables como ella. El
Dr. B notó que tenía cuidado de vestirse bien los días que veía a la Sra. A y que siempre
notaba su ropa. Sintió que ella llamaba la atención sobre su cuerpo de una manera que lograba
que él se sintiera avergonzado al notar sus características físicas. Le costaba terminar las
horas con ella, e incluso le ofreció sesiones extra si las necesitaba. Además de la atracción
sexual que sentía, el Dr. B también sintió que quería ser paternal con ella.

El primer componente de la formulación es una simple exposición del cuadro clínico y la

naturaleza del factor estresante. La Sra. A es una mujer blanca divorciada de 38 años que
presenta antecedentes de depresión y abuso de sustancias en el contexto de problemas de
relación de toda la vida tanto con hombres como con mujeres. El factor estresante más
reciente fue comenzar una nueva relación con un hombre que ella consideraba
“problemático”.

El segundo componente implica un esfuerzo biopsicosocial para explicar el cuadro clínico

del paciente. Una formulación psicodinámica debe estar integrada en una comprensión de las
diátesis genéticas y biológicas del paciente y de su entorno sociocultural. Los factores
biológicos que contribuyen al cuadro incluyen antecedentes familiares de posible psicosis y
una predisposición genética al abuso de alcohol basada en el alcoholismo de su padre. Una
hipótesis psicológica podría plantearse de la siguiente manera: la Sra. A creció en una
situación infantil tumultuosa en la que se sentía abandonada por su madre, por lo que intentó
obtener el amor y la admiración de su padre atendiendo a su apariencia y sexualizando sus
relaciones. relación. Este patrón pasado de relación se traslada al presente con los hombres
que conoce en AA y con el Dr. B. A través de la identificación proyectiva, ella transforma al
Dr. B en una figura paterna salvadora que se siente atraída sexualmente por ella y quiere
adaptarse a ella. ella en todo lo que pueda. Ella se viste de una manera que le atrae y se
relaciona con él de tal manera que la presión interpersonal crea una identificación en el Dr.
B con la representación del objeto proyectado, es decir, un buen padre que desea rescatarla y
salvarla. de "hombres malos". La separación también puede manifestarse al considerar a otros
hombres y a su madre como “todos malos”.

Dos factores socioculturales relevantes son sus graves limitaciones económicas, que la han
llevado a necesitar el apoyo de los hombres durante toda su vida, y su reacción ante una
sociedad que sobrevalora la juventud y la belleza a medida que se acerca a la mediana edad.

El componente final es una predicción sobre el curso de la terapia basada en los otros dos
componentes de la formulación: la Sra. A necesitará continuar con su programa de 12 pasos,
porque su psicoterapia se vería comprometida por el abuso de sustancias en curso. Podemos
anticipar que abordará la psicoterapia intentando seducir al Dr. B para que adopte un papel
paternal pero sexualizado. Cuando el Dr. B intenta ayudarla a reflexionar más sobre sí misma
y trabajar en la exploración de su mundo interior, es posible que se sienta rechazada y lo
convierta en un "objeto malo". Entonces puede enfadarse con el Dr. B y buscar otro hombre
para satisfacer sus necesidades en otro lugar.

Esta formulación tiene en cuenta los aspectos biopsicosociales del cuadro clínico y, de
manera modesta, intenta formular hipótesis sobre los temas principales que afectarán la
psicoterapia. Los antidepresivos también serán parte del plan de tratamiento, junto con el
programa de 12 pasos, porque el paciente parece tener distimia además del abuso de
sustancias en el Eje I. En el Eje II, la Sra. A parece tener comportamiento histriónico y límite.
características que requerirán mayor aclaración a medida que avance la terapia. Sus defensas
primitivas y sus relaciones objetales divididas sugieren un nivel límite de organización. Su
función reflexiva es limitada en este punto y la psicoterapia deberá intentar mejorar su
capacidad de mirar hacia adentro.

Resumen

La evaluación de los pacientes para psicoterapia psicodinámica debe incluir una evaluación
de las características psicológicas del paciente en términos de su capacidad para utilizar un
enfoque psicodinámico. Además, se debe evaluar la sintomatología clínica en términos de si
es probable que responda o no a la terapia dinámica a largo plazo. Por lo tanto, la entrevista
psicodinámica debe adaptarse a la personalidad del paciente así como a su capacidad para
colaborar en la búsqueda de comprensión. Para llegar a una conclusión sobre la idoneidad
del paciente para la psicoterapia dinámica, es esencial evaluar varias características clave: 1)
la naturaleza del funcionamiento del superyó, 2) el nivel de los mecanismos de defensa
típicamente utilizados por el paciente, 3) las características patrón de relaciones objetales que
reflejan el mundo interno del paciente, 4) fortalezas y debilidades del yo, 5) la presencia de
patología basada en conflictos versus déficits significativos, y 6) la capacidad del paciente
para la función reflexiva. Estas características ayudarán al evaluador a determinar si el
paciente tiene un nivel de organización del carácter neurótico o límite. Los pacientes
neuróticamente organizados son ideales para una terapia psicodinámica a largo plazo,
mientras que aquellos organizados en un nivel límite generalmente requieren algunas
estrategias de apoyo para hacer posible la terapia dinámica.

Después de una evaluación cuidadosa del paciente, se puede desarrollar una formulación
psicodinámica inicial para guiar la terapia. Los componentes clave son una breve descripción
de la naturaleza del cuadro clínico y los factores estresantes que pueden haber llevado al
paciente al tratamiento; un conjunto de hipótesis explicativas que tocan factores biológicos,
psicológicos y socioculturales; y una predicción sobre cómo el tratamiento y el pronóstico
estarán informados por los factores que contribuyen al cuadro clínico del paciente. Las
formulaciones psicodinámicas siempre deben ser biopsicosociales y deben considerarse
como un conjunto de hipótesis que requieren una revisión constante a medida que se aprende
más información sobre el paciente en el curso de la psicoterapia.