Transcripción clase Clínica del Adulto y Adulto Mayor 2020 MED UV

11/2020 // Transcripción Clase Medicina Interna

Hemorragia Digestiva Alta

Docente: Rodrigo Diez
Transcripción por Ignacio Pérez y Chizuko Vera / Medicina

Introducción
La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre intraluminal
desde la orofaringe hasta el ano. Mientras que la hemorragia digestiva
alta se define como la pérdida de sangre intraluminal desde la orofaringe
hasta el ángulo de Treitz (ángulo duodeno-yeyunal).
Epidemiología

• En Chile no existen estadísticas claras de HDA. En publicaciones bien parciales o extranjeras se ven
50 a 150 episodios por cada 100.000 hab. por año.
• 70-80% son autolimitadas → asociadas a baja morbimortalidad. Por otro lado 20-30% son
persistentes → asociadas a alta morbimortalidad.
• A pesar de todos los avances actuales de manejo y las nuevas terapias endoscópicas, la mortalidad
se ha mantenido constante en los últimos 10 años.

Etiología

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La etiología se divide en grupos.

Lee la tabla y comenta para complementar:

• Ulcera péptica: tanto ulcera duodenal

como gástrica.
• Síndrome Zollinger-Ellison: el gastrinoma.
• Lesión de Dieulafoy (delafuá): lesión rara,
pero cuando aparece es muy
característica.
• Desgarro GE Mallory-Weiss: la más
frecuente de su grupo, desgarro al vomitar
de forma brusca. Habitualmente en
pacientes que transgreden en alimentos o
alcohol.
• Ingesta de cuerpo extraño: puede generar
lesión que sangra tanto en esófago como
en estómago.
Frecuencia: va nombrando de la más frecuente a la
menos.
En las visiones endoscópicas podemos ver en sentido horario una úlcera gástrica, úlcera duodenal, úlcera de
Dieulafoy y esofagitis erosiva.

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Entre el 5 y 10% de los casos NO se logra determinar la causa de la HDA, a pesar de un buen estudio.

Factores de riesgo: los lee y dice que esos son.

Clasificación
Dos grandes grupos:

• HDA variceal: esta es dependiente de la hipertensión portal en la cirrosis hepática, que se ve en su

propia clase.
• HDA no variceal: todo el resto.

Clínica: formas de manifestación

• Hematemesis: vómitos con sangre roja.
• Hematoquecia: 10 al 15% de los pacientes, deposiciones con sangre roja que pareciera de HDB.
Estos pacientes tienen un tránsito acelerado, entonces NO es 100% característica de la HDB.
• Melena: deposiciones negras, de muy mal olor y disgregadas como alquitrán. NO es 100%
característica de la HDA porque podría ser una HDB en paciente con tránsito lento.
• Shock: en caso de que la HDA sea severa y exanguinante.
• Sangrado oculto – anemia: en casos de HDA prolongada de poca cuantía que son bien toleradas por
el paciente. Se detectan en el examen de deposiciones con el test de hemorragia oculta positiva o
bien anemia ferropénica.
Lo más patognomónico de
todas estas presentaciones es
la hematemesis.
De nuevo, la hematoquecia es
típica de la HDB, pero en
pacientes con transito acelerado
puede ser manifestación de
HDA y viceversa la melena con
la HDB.

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Factores clínicos de mal pronóstico

• Mayor de 65 años.
• Magnitud importante de la HDA inicial (PAS < 100; Taquicardia > 100 lpm; presencia de shock).
• Evidencia de sangrado activo en el Box de atención: ya sea hematemesis, melena, o que al instalar
una sonda nasogástrica salga sangre fresca.
• HDA de inicio intrahospitalario.
• Recidiva del sangrado.
• Coexistencia de enfermedades importantes.
• Uso de antiagregantes plaquetarios.
• Sangrado originado en lesiones subcardiales o cara posterior del bulbo duodenal: son de mayor
riesgo porque en la región subcardial pasa una arteria importante, la coronaria estomáquica, y al
dañarse esta arteria aparece una HDA masiva exanguinante. Lo mismo en la cara posterior del bulbo
porque pasa la arteria gastroduodenal.

Evaluación inicial
La evaluación y diagnóstico inicial debe realizarse simultáneamente con la terapia: no seguiremos el
orden lógico de historia clínica y examen físico → diagnóstico → tratamiento, tenemos que hacer todo rápido
porque hay una probabilidad de que el paciente muera.
1. Evaluar hemodinamia y magnitud de la hemorragia
a. ¿Está hemodinámicamente estable?
b. ¿Cuánto sangró?
c. ¿Cuánto volumen debo reponer?
2. Estratificar riesgo de re-sangrado y muerte
a. ¿Continuará sangrando?
3. Plantear hipótesis diagnósticas más probables
a. ¿Qué lesión sangró, de donde proviene?
Estimación de magnitud del sangramiento

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Existen varias tablas para evaluar su magnitud (clasificación de hemorragia adaptado de Gutiérrez G et al), en
la imagen lo categorizamos según varios parámetros de acuerdo con un volumen estimado de sangrado.
Dice que los clase I está bien y necesitan cristaloides, luego se salta a los clase IV y están mal, requerirá
cristaloides con hemoderivados.
Estratificación del riesgo de mortalidad y re-sangrado: índices pronósticos
Para esto usamos el score de Rockall, que utiliza parámetros clínicos y endoscópicos.

• Riesgo bajo: 0-2

o 5% de recidiva
o 0,1% de mortalidad
• Riesgo moderado: 3-5
• Riesgo alto: 6-12
o 25% de recidiva
o 17% de mortalidad

Anamnesis – la hacemos en conjunto con el resto de la evaluación

• Confirmar HDA → historia de hematemesis, melena, hematoquecia

• Evaluar magnitud de la hemorragia: Fecha de inicio, frecuencia, duración.
• Evaluar condición basal del paciente:
o Edad: recordar que hay peor pronóstico sobre 65 años
o Comorbilidades significativas: DHC, DM, uso de TACO, ASA, antiagregantes, etc.
• Determinar probable etiología
o Síntomas previos de sangramiento (dolor - vómitos): por ejemplo, los pacientes con
Mallory Weiss tienen el antecedente de que sangran al vomitar luego de la ingesta copiosa
de alimentos o de alcohol
o Antecedentes de HDA y su etiología (OH - fármacos - otros)

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Examen físico

• Evaluar signos vitales (pulso, FR, temperatura, PA): la presión arterial y la frecuencia cardiaca son
los principales indicadores de la intensidad de la hemorragia.
• Evaluar estigma de DHC: tanto los estigmas como complicaciones.
• Tacto rectal: confirmar presencia de melena.
Laboratorio

• Hematocrito: el HTO inicial no refleja la magnitud total de la hemorragia, requiere 24 a 48 horas para
que la hemodilución se haga evidente.
• Coagulación: para descartar coagulopatías PT - TTPK – Plaquetas.
• Grupo sanguíneo y Rh en caso de emergencia transfusional.
• Función renal: BUN y Creatininemia.
o Una relación BUN/Crea >20 indica una falla prerrenal.
o Sirva también para ver el diagnóstico diferencial con una HDB → la HDA en general tiene
un índice BUN/Crea > 100.
• Electrolitos plasmáticos
• Electrocardiograma: por la pérdida de sangre hay mas riesgo de isquemia miocárdica, importante
pedirlo de base.

Diagnóstico
Endoscopía digestiva alta

• Utilidad:
1. Identificación del sitio de sangramiento (diagnóstico hasta en un 90%) y las
características del sitio de sangramiento (valor pronóstico): recordar que ver si hay
hemorragia activa y su cuantía sirve para ver riesgo de mortalidad y recidiva.
2. Tratamiento: actualmente la HDA se trata endoscópicamente con muy buenos resultados.
• ¿Cuándo realizarla?
o Una vez estabilizado hemodinámicamente el paciente: no se puede hacer si sigue inestable
porque el riesgo sería mucho mayor.
o Dentro de las 24 horas desde el ingreso del paciente.
o En pacientes graves (compromiso de conciencia, sangramientos masivos, etc.) debe hacerse
con protección de la vía aérea y con apoyo del anestesista.

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Hallazgos endoscópicos
De nuevo, hay hallazgos
importantes porque tienen valor
pronóstico. Vemos la clasificación
de Forrest, la que divide los
hallazgos de sangrado (de ulceras
pépticas solamente eso sí) en tres
grados con subdivisiones.
Lee la imagen más comentarios:

• Sangrado a chorro = en jet.

• Sangrado babeante = en
napa.
• La lesión grado III no tiene
sangrado y se observa la
lesión con fibrina blanca y
clara.
En la siguiente gráfica se encuentra el riesgo de
re-sangrado según la clasificación de Forrest,
donde los pacientes tipo FI con hemorragia activa
son los que tienen un mayor riesgo evidente de
volver a sangrar.
Tanto los FIIa y los FIIb tienen un riesgo de
recidiva importante, aunque sigue siendo menor
que en FI.
Por último, los tipos FIIc y FIII tienen un riesgo
menor de sangrado.
Esta división de riesgo según categoría tiene
como fin determinar quiénes se beneficiarán de la
terapia endoscópica. Así, los que convendría
operar serían los tipos con hemorragia activa o reciente, es decir, los FI y FIIa-b.
En cambio, los FIIc y FIII se beneficiarán más de la terapia médica con alta precoz.

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Arriba tenemos nuevamente la clasificación de Forrest, pero con sus porcentajes de prevalencia, re-sangrado,
cirugía y mortalidad.
Otros métodos diagnósticos

• Angiografía TAC:
o Utilidad: Cuando no se logra identificar el origen del sangramiento digestivo con estudio
endoscópico
o Ventajas: No invasiva, disponible, rápida, sensibilidad superior al 90% y con mayor
especificidad si está sangrando activamente.
o Su principal inconveniente es que es de alto costo y que tiene escasos fines terapéuticos.

Factores de riesgo para re-sangrado y mortalidad en HDA

Repasando los factores de riesgo

• Edad superior a 60 años

• Patología aguda o crónica descompensada: DHC, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, sepsis.
• Alto volumen de sangrado (>1000cc):
o Hematemesis activa o reciente
o Hematemesis + hematoquecia
o Hemodinamia inestable
• Sospecha de origen variceal
• Variables endoscópicas

Diagnóstico diferencial
• HDB, siempre determinar.
• Hemorragia de otro origen (extradigestiva) que se manifiesta ocasionalmente como hematemesis o
melenas: epistaxis, hemoptisis, gingivorragias.
• Pseudohematemesis: vómito sin contenido hemorrágico por el consumo de sustancias como vino tinto
o betarraga.

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• Pseudomelenas: deposiciones negras sin contenido hemorrágico por el consumo de sustancias como
carbón, hierro o sales de bismuto. Ojo con los que usan estos medicamentos para erradicar H. pylori.

Enfrentamiento inicial
TRIAGE

• Hospitalización: Todo paciente con HDA se debe hospitalizar. De acuerdo a la gravedad y riesgos
del individuo se verá si se interna en sala de medicina, intermedia o de cuidados intensivos.
• Estabilización hemodinámica: Se debe estabilizar ya sea con reanimación, monitorización y aporte
de oxígeno según sea necesario.
• Manejo de la vía aérea: Se debe realizar siempre en pacientes con HDA masiva debido al riesgo de
aspiración, y en pacientes con compromiso de consciencia. Siempre intubar en estos casos.
• Corrección de la volemia: Como norma, el paciente debe tener dos vías venosas gruesas para poder
infundir cristaloides a grandes volúmenes (suero fisiológico, Ringer lactato).
Consideraciones

• Transfusión sanguínea: Realizar si hemoglobina está bajo 7gr/dL. Ideal mantener valores sobre
9gr/d. Transfundir pacientes con valores más altos de hemoglobina no implica mayores beneficios y
aumenta el riesgo.
• SNG: El uso de sonda nasogástrica no tiene indicaciones terapéuticas. Antiguamente se utilizaba para
infundir suero frío con adrenalina buscando provocar una vasoconstricción de la mucosa, pero se ha
demostrado que no sirve. Se puede utilizar una sonda nasogástrica para comprobar diagnóstico en
urgencias (si se introduce la sonda y sale con sangre se confirma). También sirve para descomprimir
y limpiar el estómago previo a endoscopía.
• IBP: Se deben usar ya que está demostrado que disminuyen el sangrado y el riesgo de cirugía. Al
incrementar el pH mejoran el sistema de coagulación.
• Ácido tranexámico: su uso no tiene utilidad y por ende no se debe usar. Su nombre comercial es
Espercil.
• Luego de tener estabilizado al paciente, se debe solicitar EDA

Tratamiento
Se debe tener en cuenta que el 80% de las HDA ceden espontáneamente. Por lo tanto, se debe tratar a ese
otro 20% que tiene HDA masivas, persistentes, recidivantes o con hallazgos endoscópicos que sugieran riesgo
de re-sangramiento. Aquí, el tratamiento es vital.
El objetivo del tratamiento es la detención de la hemorragia y la prevención de la recurrencia.
Terapia farmacológica
Tratamiento recomendado para pacientes con HDA de origen péptico.

• IBP endovenoso: Reduce la recidiva hemorrágica en pacientes que sangran por úlcera péptica al
mejorar los mecanismos de la coagulación. (pH >6).
• Omeprazol 80mg en bolo ev. Luego en infusión continua a 8mg/hora, por 72 horas.
• Omeprazol 80mg en bolo ev. Luego 40mg cada 6 horas ev por 48 a 72 horas.

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Terapia endoscópica
Tratamiento indicado en pacientes con HDA activa o reciente (Forrest Ia, Ib, IIa y IIb)}

• Objetivos:
o Logra la hemostasia en la mayoría de los casos
o Disminuye el riesgo de re-sangramiento.
o Disminuye la necesidad de cirugía de urgencia.
o Disminuye la mortalidad.
• Inyectoterapia: Infunde una solución que detenga el sangramiento. Se suele utilizar adrenalina (más
usada), monoetanolamina o alcohol. Se produce vasoconstricción por el efecto del medicamento y
compresión por el volumen inyectado, lo que frena la hemorragia. Actualmente existe el Hemospray,
que es un polvo que al entrar en contacto con la sangre se solidifica, provocando una costra que
detiene el sangramiento.
• Térmicos: Aplica calor por medio de argón plasma, sonda o electrocoagulación.
• Mecánicos: Instalar un mecanismo que detiene el sangrado, ya sean clips bandas elásticas, loops o
sutura.
En la imagen tenemos una lesión FI tratada con inyectoterapia:
Adrenalina en solución 1/20.000 + sustancia esclerosante
monoetanolamina al 5% y polidocanol.
Se inyecta de a 1ml en los 4 cuadrantes con una aguja (lo blanco de
la foto) que está conectada a una jeringa en el exterior. Esto produce
una clara vasoconstricción (nótese lo blanco del cuadrante inferior
izquierdo).
En la imagen de abajo a la izquierda tenemos una lesión tratada con
argón plasma. Sustancia que al entrar en contacto con la sangre reacciona y cauteriza la zona. Esta técnica es
muy útil en malformaciones congénitas y angiomas.
En la imagen de la derecha vemos el tratamiento mecánico con loop que hace que ceda el sangramiento al
comprimir.

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Tratamiento angiográfico convencional

Si la endoscopía no logra identificar el sitio de sangrado o su detención, se realiza este tratamiento como
alternativa.
Se procede a una arteriografía selectiva donde se determina el sitio del sangramiento. Una vez identificado se
pueden instalar los coils, producto de un material inerte que causan taponamiento y en consecuencia, detienen
la hemorragia.
Cirugía convencional
Se realiza solamente cuando los métodos anteriores han fallado. Es muy rara de ver.
La elección de la cirugía depende de la localización del sangrado y de la presencia de comorbilidades.
La indicación más frecuente es por sangrado recurrente, luego de dos intentos fallidos de obtener hemostasia
endoscópica. Otras indicaciones quirúrgicas para HDA no variceal las encontramos en la siguiente imagen.

NOTA: Ninguno de estos tratamientos es útil para controlar la HDA variceal, El docente no lo aborda, pero
según Scielo, se indica terlipresina y somatostatina como método farmacológico, y escleroterapia o
endoligadura como método endoscópico.

Pronóstico
Entre el 7 y 16% de los pacientes tiene re-sangrado tras terapia endoscópica. Hay más probabilidad si se trata
de hemorragia variceal y úlcera péptica.

Fin.

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