Clínica del Adulto y el Adulto Mayor – V Medicina UV SF 2021

Transcribe: C. Ahumada, V. Sepúlveda, K. Valencia, S. Flores

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Dr. Rodrigo Ibaceta Watson // rodrigoibaceta@hotmail.com

DEFINICIÓN
Diabetes mellitus es una patología metabólica compleja, con múltiples mecanismos fisiopatológicos que se caracteriza por
una hiperglicemia crónica, lo cual trae como consecuencia daño a:

▪ Nivel microangiopático: retinopatía, neuropatía y nefropatía.

▪ Nivel macrovascular: cardiopatía coronaria, ACV isquémico, enfermedad arterial oclusiva.

EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia con dramático aumento exponencial:

o 4,3% año 2003 → 12,3% año 2017 (+290%). Se dice que actualmente la cifra debe estar bordeando el 15%.

o 1.700.000 personas tienen diabetes, pero la mitad de ellos desconoce su diagnóstico.

o Más frecuente en:

▪ Sexo femenino.
▪ Menor nivel socioeconómico.
▪ Población adulta mayor (26%según ENS del año 2009).

o Altos costos para el sistema de salud.

DIAGNÓSTICO
1. Glicemia en ayunas ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L).

(*) se define “ayuno” como la no ingesta calórica en las últimas 8 horas.

2. PTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).

(*) la PTGO está bien estandarizada a nivel mundial, y está definida por una carga de 75 g de glucosa.

3. Cuadro clásico sintomático de hiperglicemia + glicemia al azar 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

En cualquiera de los 3 casos es necesario repetir el examen alterado.

Un cuarto criterio diagnóstico sería una HbA1c ≥6,5%. Sin embargo, en Chile no es un criterio que esté aceptado
actualmente, ya que no existe masificación de la técnica estandarizada en laboratorios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Siempre es complementario al tratamiento no farmacológico: alimentación saludable, actividad física y educación.

El tratamiento farmacológico tiene un rol importante en evitar/retrasar el inicio o enlentecer la progresión de las
complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes.

Existen distintas opciones y más allá de la potencia hipoglicemiante que puedan tener, muchas de ellas tienen beneficios
cardiovasculares y renales adicionales.

Es muy importante saber que siempre el tratamiento es individualizado.

Además, la mayoría (excepto los iSGLT2) funcionan con reserva pancreática, por lo que si esta última está muy disminuida
(como en los pacientes con DM de muy larga data) se debe indicar tratamiento insulínico.
El tema de la individualización del tratamiento está determinado porque la meta de HbA 1c dependerá directamente de las
características del paciente:

▪ Riesgo de hipoglicemia y RAM a otros

medicamentos: si un paciente tiene mayor riesgo de
hipoglicemia, se tendrá que ser más laxo en la meta
metabólica.

▪ Duración de la enfermedad: frente a pacientes

recientemente diagnosticados se será más estricto.

▪ Expectativa de vida: pacientes con baja expectativa

de vida, tendrá como meta HbA1c de 7,5 – 8,5%.

▪ Importancia de comorbilidades: frente a pacientes

sin comorbilidades se es más estricto.

▪ Complicaciones cardiovasculares establecidas.

▪ Preferencias del paciente.

▪ Disponibilidad de alternativas terapéuticas.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Pregunta de prueba.

✓ HbA1c <7%. ✓ Colesterol HDL:

✓ Glicemia en ayuna <130 mg/dL. - Hombres: >40 mg/dL.

✓ Glicemia postprandial <180 mg/dL. - Mujeres: >50 mg/dL.

✓ PA ≤140/90 mmHg. ✓ Suspenden TBQ.

✓ Colesterol LDL <70 mg/dL. ✓ Aumento actividad física (>10.000 pasos/día,

al menos 150 min/semana de actividad física de
✓ Triglicéridos <150 mg/dL. moderada intensidad de tipo aeróbico.).

✓ Disminución peso 5-7% en 6 meses.

(*) postprandial se define como 2 horas después de la comida.

(*) todos los pacientes con diabetes tienen riesgo cardiovascular alto, lo cual justifica su meta de LDL.

Recordar: siempre alcanzar la meta de LDL es lo más importante en el control de una hiperlipidemia, a menos que se
tenga concomitantemente triglicéridos >500 mg/dL.

Los pacientes con diabetes descompensada tienden a mejorar sus alteraciones lipídicas a medida que compensan la
diabetes. Es por lo anterior que el control de las hiperlipidemias es un objetivo terapéutico.

ASPECTOS A CONSIDERAR
El páncreas tiene una liberación bifásica de insulina:

o Existe una excreción basal constante que da un “colchón de

insulina” (rectángulo azul del gráfico), de modo de evitar la
hiperglicemia generada por la secreción constante de glucosa a
nivel hepático. Por lo tanto, la liberación basal de insulina (que
es totalmente independiente de la ingesta de comidas)
controla la hiperglicemia generada por la gluconeogénesis
hepática.
 o Existe liberación en peaks que responde a los peaks de glicemia generados por las distintas comidas.

Dicho esto, existe la insulina basal y la insulina prandial (liberación bifásica). Esto es importante considerarlo, ya que las
distintas alternativas farmacológicas orales o insulínicas, permiten controlar más un tipo de glicemia vs la otra.

La elección de un fármaco se debe realizar según:

✓ Duración de la enfermedad: dado que la reserva pancreática se relaciona con el tiempo de evolución,

✓ Expectativa de vida.

✓ Potencia hipoglicemiante: por ejemplo, si un paciente tiene una HbA1c de 12-13% el tratamiento debe ser mucho
más intenso vs un paciente con HbA1c de 8-9%

✓ Efecto en peso.

✓ Riesgo de hipoglicemia: un aspecto muy importante ya que la hipoglicemia es muy negativa para el paciente.

✓ Beneficio cardiovascular.

✓ Costos.

✓ Preferencia del paciente (oral vs inyectable): ocurre mucho que los pacientes tienen temor de utilizar
medicamentos inyectables, ante lo cual se debe educar y respetar la decisión de cada uno de ellos.

✓ Glicemia ayuna o prandial.

✓ Efectos secundarios.

✓ Contraindicaciones (función renal).

TIPOS
En columna izquierda los más importantes y utilizados:

▪ Biguanidas. ▪ Otros:

▪ Sulfonilureas. o Tiazolidinedionas: Pioglitazona.

▪ Efecto incretina: inhibidores de la DPP-4 y o Meglitinidas: Repaglinida y Nateglinida.

análogos de GLP-1.
o Inhibidores de la alfa glucosidasa: Acarbosa.
▪ Inhibidores de la SGLT2.
o Secuestradores de ácidos biliares:
▪ Insulinas. Colesevelam.

o Agonista receptor 2 dopamina:

Bromocriptina.

o Análogos de la amilina: Pramlintida.

 BIGUANIDAS
GENERALIDADES
Metformina → Primer fármaco para DM2 y que se mantiene
como la más usada.

Es muy efectiva, es de bajo costo y tiene pocos efectos

adversos.

Mecanismo de acción:

→ Disminuye gluconeogénesis hepática.

→ Estimula transporte glucosa a nivel muscular

(“insulinosensibilizador”).

CARACTERÍSTICAS
o Vida media de 6 horas → dar c/12 hrs o en liberación prolongada.

 Dosis: iniciar con 500-850 mg y aumentar hasta dosis útil de 1.500 – 2.000 mg/día.

Esto es importante ya que existen muchos pacientes que quedan “tratados” con 500 mg u 850 mg de Metformina
al día, pero esas dosis son subterapéuticas.

Hay pacientes que consumen 850 mg c/12 horas y otros 850 mg c/8 horas. La verdad es que la diferencia de
potencia hipoglicemiante entre 2 y 3 comprimidos es despreciable, por lo que en caso de que no se logre la meta
de HbA1c no es recomendable subir la dosis de Metformina más allá de lo recomendado, ya que solo aumentarán
los efectos adversos. Por lo tanto, en ese caso se recomienda asociar tratamiento con otro hipoglicemiante oral o
derechamente utilizar insulina, dependiendo de qué tan elevada se encuentre la HbA 1c.

o Comprimidos:

- Genéricos: 500 mg y 850 mg.

- Liberación prolongada: 500 mg, 750 mg y 1.000 mg.

- Disminuye HbA1c 1-2%.

- Más eficaz a mayor IMC.

- Efecto neutro en peso.

EFECTOS ADVERSOS
• Gastrointestinales (10-60%), la mayoría a causa de una mala indicación desde los profesionales de la salud. Los
realmente intolerantes son app 5%.
-Diarrea, dispepsia, distención abdominal, náuseas, anorexia, sabor metálico en boca.
-LA CLAVE ES: dar fármacos con o después de las comidas. O cómo comprimidos de liberación prolongada.
• Disminución en la absorción de la Vit. B12 (7-9%)
• Acidosis láctica (muy poco frecuente)
OTROS DATOS METFORMINA
• Uso en ERC
-No usar con VFG <30 ml/min
-Uso seguro con VFG >60 ml/min
-VFG 45-59 ml/min: uso dosis completa con monitorización de función renal
-VFG 30-44 ml/min: usar mitad de la dosis y monitorizar la función renal.
• Efecto en peso
-Neutro (potencialmente mínimo disminución de peso)
• Contraindicaciones
-VFG <30 ml/min
-Insuf. Hepática o enfermedad hepática avanzada
-Insuf. Cardíaca avanzada o Insuf. Cardíaca aguda
-OH
-Historia de acidosis láctica previa.
-Inestabilidad hemodinámica o Insuf. Respiratoria
• Riesgo CV: en estudio UKPDS se asoció a reducción de mortalidad por cualquier causa incluido reducción de
IAM.

Pregunta: ¿Cuáles son las dosis para usar la metformina en resistencia a la insulina?

R: La resistencia a la insulina no es una patología que se trate con hipoglicemiantes orales, su manejo es exclusivamente
con medidas no farmacológicas. Uno agrega metformina cuando a la resistencia a insulina se le agrega prediabetes. La
resistencia a insulina puede existir con glicemias normales, dentro de diabetes o en estados de prediabetes. En glicemiass
en rango de prediabetes se trata con dosis altas de metformina (sobre 1500mg) para prevenir progresión a diabetes.

SULFONILUREAS
• Familia de fármacos muy usados, pero ha disminuido su uso por riesgo de hipoglicemia, aumento de peso y
aumento del riesgo CV
• 1° Generación: Tolburamida y Clorpropamida.
• 2° Generación:

Lo ideal sería no utilizarlos pero es lo que se tiene en APS, metformina, glibenclamida, insulina NPH y ya está, no hay
mucho más acceso a nivel de atención primaria a otros medicamentos.

La sulfonilurea menos mala es la Glimepirida que es un gold standart para utilizar en ciertos tipos de diabetes genéticas.

• Mecanismo de acción
-Secretagogo: aumenta la secreción de insulina del páncreas, “lo estruja”. Nos apuran en agotar las reservas
pancreáticas del paciente.
• Eficacia: Reduce HbA1c 1-2%
• Principal rol en control de glicemias postprandiales
• Agotan la reserva pancreática de insulina, por lo que fallan en el control metabólico si se prolonga su uso en el
tiempo.
• Efectos adversos:
-Hipoglicemia: principalmente glibenclamida. (Si se pesquisan se debe hospitalizar)
-Aumento de peso: aprox 2 kilos
-Aumento de riesgo cardiovascular
 • Contraindicaciones:
-VFG <45ml/min
-Insuf. Hepática moderada a severa
-DM1
-Embarazo y lactancia
-DM secundarias a enfermedades pancreáticas.
-Adultos mayores frágiles >65años o >70 años independientes de su estado funcional (por riesgo de hipoglicemias)
-En combinación con cualquier tipo de insulina.

FARMACOS CON EFECTO INCRETINA

• Las incretinas son hormonas intestinales que se liberan en respuesta a la ingesta oral de carbohidratos.
• Inhibidores DPP4 (iDPP4) y análogos GLP-1.

El DPP4 es una enzima que permite mantener inactivadas las hormonas incretinas (GLP-1), los iDDP4 hacen una inhibición
de la inhibición, manteniedo activas las incretinas. Estas hormonas actúan a nivel de colon aumentando la secreción de
GLP-1, aumenta el efecto incretina y a nivel de cerebro el GLP-1 aumenta la sensación de saciedad.

Los GLP-1 tienen 2 settings de uso en clínica; (1) control de glicemia en diabetes y (2) control de peso en pacientes con
obesidad.

INHIBIDORES DE LA DPP4 (IDPP4)

• Son neutros en peso y no producen hipoglicemias: son SEGUROS

• Eficacia: reducen HbA1c 0,5-1%

Las principales desventajas de este tipo de medicamentes es que actualmente no se encuentran disponibles en la canasta
GES y, además, tienen un costo elevado.

Efectos adversos de Inhibidores de la DPP4:

Cefalea
Infecciones del tracto respiratorio superior (aumenta la incidencia de rinofaringitis)
Pancreatitis Aguda (están contraindicados si hay antecedente)
Urticaria, angioedema
Suspender si transaminasas aumentan 3x sobre valor normal (principalmente GOT y GPT)

En esta tabla vemos los distintos IDPP4 que podemos encontrar en el mercado, su presentación, dosis y metabolismo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE IDPP4

Uso en ERC:
Linagliptina se puede usar hasta en ERC terminal. Es el único hipoglicemiante oral que se puede utilizar en diálisis con
plena seguridad.
Vildagliptina se usa 50% dosis si hay algún grado de ERC (hasta VFG 30 ml/min). La dosis plena de vildagliptina es 50 mg
cada 12 horas, pero si el paciente presenta algún grado de insuficiencia renal podríamos dejar 50 mg al día, lo cual
representa una buena alternativa para estos casos ya que la caja le duraría más tiempo al disminuir dosis.
Beneficio cardiovascular:
Efecto neutro.
Saxagliptina aumenta riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, razón por la cual se encuentra en desuso.
ANÁLOGOS GLP-1
No solo actúan a nivel pancreático, sino que además en SNC, corazón, células musculares lisas, hígado, sistema
vascular y digestivo.

Principalmente de uso
subcutáneo.

En la imagen aparecen las GLP-1 disponibles en Chile.

La Semaglutida oral no ha llegado a Chile.

Exenatida XR esta en desuso.

Eficacia: Reducen HbA1c en 1-2%

Ventajas:
Bien potentes.
No producen hipoglicemia.
Efecto potente en peso (disminución de 3-6 kg)
Disminuye levemente presión arterial, colesterol total, LDL y TG.
Desventajas: Alto costo (principal desventaja), administración subcutánea.
Beneficio CV: Si tienen beneficio en pacientes de alto riesgo cardiovascular (útiles en prevención secundaria
cardiovascular).
EFECTOS ADVERSOS DE ANÁLOGOS GLP-1
GI: Náuseas, vómitos, diarrea, constipación, distensión abdominal. Si la terapia no se acompaña de un cambio en la dieta
hacia hábitos más saludables, suelen causar mucha de esta sintomatología. Debemos explicarles a los pacientes que estas
molestias no son a causa del medicamento como tal, sino que dependen de su alimentación.
Reacciones locales en sitio de inyección.
Aumento de colelitiasis.
CONTRAINDICACIONES ANALOGOS GLP -1
Antecedentes de Pancreatitis Aguda
Antecedente personal o familiar de cáncer medular de tiroides o NEM (neoplasia endocrina múltiple) 2A o 2B
VFG < 30 ml/min
Embarazo y lactancia: En caso de que una mujer en edad fértil lo este utilizando y quede embarazada, debe suspenderlo
de inmediato.
Menores de 18 años (faltan estudios en esta población)
Gastroparesia severa, ya que estos medicamentos retardan el vaciamiento gástrico.
INHIBIDORES DE LA SGLT2 (ISGLT2)
El mecanismo de acción de estos medicamentos se encuentra a nivel renal, específicamente en el cotransportador Na-
glucosa, el cual se expresa en TCP nefrón y permite la reabsorción del 90% de glucosa filtrada.
Por tanto, tiene “Efecto glucosúrico”, lo que permite eliminar el exceso de glucosa a traves de la orina.
Accion independiente de insulina.
Respecto a las imágenes, solo menciona que el efecto

se ejerce a nivel renal.

Eficacia: Reducen HbA1c 0,5-1%. La literatura los enmarca como medicamentos poco potentes, pero en estudios y en la
practica se ve lo contrario.
Ventajas: No producen hipoglicemia, disminución de peso (3 kg aprox.), disminuyen levemente la PA (principalmente
la diastólica; considerando el efecto diurético que generan al provocar glucosuria, es conveniente reducir la dosis a la
mitad/suspender los fármacos diuréticos en pacientes que estén en tratamiento con ambos) y son nefro protectores (se
ha visto que ayudan a enlentecer la progresión a ERC, incluso en personas sin diabetes).

EFECTOS ADVERSOS ISGLT2

Hay que estar atentos cuando solicitamos exámenes de orina a los usuarios de este tipo de fármacos, ya que siempre
marcaran glucosuria (+), pero no debemos olvidar el efecto de glucosuria que generan. Por tanto, no por ver que elimina
glucosa por la orina debemos asumir que su diabetes esta descompensada, ya que podría ser por efecto de este
medicamento. Siempre analizar resultados de exámenes según el contexto de cada paciente.

Infecciones genitales micóticas

Infecciones urinarias bacterianas (controversial)
Ortostatismo (por efecto hipotensor)
Gangrena de Fournier
“Cetoacidosis Euglicemica”, debido a una alteración que genera en la relación insulina/glucagón. Poco frecuente.
Canaglifozina: Aumento de riesgo de fracturas y amputación de pies.

CONSIDERACIONES ISGLT2
Estos fármacos “están de
moda”, por lo que ha salido
mucha literatura reciente sobre
ellos.

Actualmente, se encuentran
dentro de las principales
indicaciones del tratamiento de
insuficiencia cardiaca (incluso
en pacientes sin diabetes).
Uso en ERC: Solo hasta VFG 30 ml/min (según el doctor, eventualmente este umbral debiese ir bajando a medida que
aparezca nueva evidencia).
Beneficio CV:
Son fármacos de prioridad en DM2 con alto riesgo cardiovascular, con enfermedad ateromatosa establecida (EAO,
ACV, IAM), insuficiencia cardiaca y ERC.
Disminuye hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. También disminuye su sintomatología.
Disminución de mortalidad CV.
Disminución aparición y enlentece progresión de ERC.

LUEGO DE TANTOS FARMACOS…

Aspectos por considerar al momento de establecer terapia:

Comorbilidades (IAM, ACV, EAO).

HbA1c actual.
Tratamiento previo.
Objetivo metabólico individualizado.
Hiperglicemia sintomática.
No debiera suspenderse nunca uso de metformina.
HbA1c > 9% + síntomas → Insulina. También utilizar insulina cuando HbA1c > 10%, independiente de si hay síntomas o
no.
Asociar HGO según respuesta y presencia de enfermedad CV.
El siguiente esquema corresponde a una síntesis de lo anteriormente hablado en esta clase. Básicamente, nos señala que
debemos escoger terapia hipoglicemiante según las características del paciente, como su nivel de riesgo o presencia de
enfermedad cardiovascular, ERC y/o insuficiencia cardiaca.

Si alguno(s) de los anteriores esta(n) presente(s) (lado izquierdo de esquema), se debe determinar si predomina la
enfermedad cardiovascular o la insuficiencia cardiaca y/o ERC. Si predomina alguno de estos últimos dos (IC/ERC),
entonces los ISGLT2 están absolutamente indicados. En cambio, si predomina la enfermedad cardiovascular, se
recomienda incorporar a los Agonistas de GLP1. Y, finalmente, si no se logra alcanzar la meta con solo 1 de los fármacos
mencionados, se debe asociar el otro.
Por otro lado, si no hay presencia de enfermedad cardiovascular de alto riesgo, insuficiencia cardiaca ni ERC, se
expanden las alternativas farmacológicas para el manejo de diabetes, pudiendo considerar además el uso de IDPP4,
tiazolidinedionas, entre otros. La elección dependerá fundamentalmente del riesgo de hipoglicemia de cada paciente.

Adicionalmente, el esquema ofrece orientación considerando otras variables, como el tema de los costos, la perdida de
peso, entre otros.
INSULINAS
La insulina es una hormona producida por el páncreas que se encarga de
regular los niveles de glucosa en la sangre, favoreciendo la absorción de
esta por las células, principalmente a nivel periférico a nivel muscular.

TIPOS DE INSULINA
Existen dos maneras de clasificar la insulina, ya sea según el origen o según la duración de la acción. La siguiente
clasificación corresponde a esta última:
Insulinas basales:
NPH
Análogos lentos “Levemir, Glargina”
Análogos ultra lentos. Vida media mayor a 24 horas.
Insulinas Prandiales:
Rápida. Se refieren a ella como insulina cristalina, su tiempo de acción
dura 6 horas.
Ultra rápidas. Periodo de acción dura 4 horas.
Insulinas Bifásicas: De poco uso, manejan distintas proporciones
entre insulina rápida e insulina lenta.
Tradicionales
Análogas
INSULINA BASAL
Objetivos:
Imitar el patrón secretor de insulina basal fisiológico.
Controlar la hiperglicemia generada por la GNG (gluconeogénesis) hepática.
Mantener control glicémico en ayunas y periodo entre comidas.
60% de los pacientes con DM2 puede alcanzar control glicémico adecuado con insulina basal.

En las imágenes superiores se muestra el perfil farmacocinético de las distintas insulinas lentas que existen. En ellas es
posible apreciar que, a medida que se prolonga el tiempo de vida media (intermedio, prolongado y ultra prolongado), las
curvas tienden a aplanarse. Por ejemplo, la NPH (curva roja) tiene un peak de acción entre las 5-7 horas, durando su efecto
12-16 horas en total.

La duración de la acción de las insulinas puede variar en el paciente y entre diferentes individuos.
CUANDO INDICAR INSULINA BA SAL

Profe lee la imagen anterior y añade que no olvidemos la indicación de HbA1c > 10% independiente de la presencia de
síntomas.

Al debut:
Contraindicación para uso de HGO (hipoglicemiante oral).
Dudas respecto a clasificación de la diabetes → preferir tratarlo como un DM1.

INDICACIONES
Evaluar uso de insulina temporal:

Embarazo
Hiperglicemia intrahospitalaria
Patología intercurrente: muy frecuente en contexto covid.
Uso de corticoides
Luego de su uso, se debe reevaluar su continuidad, ya sea al debut como en la evolución de la DM. La idea es evitar la
inercia terapeútica.

DOSIFICACIÓN
Se puede usar NPH o un análogo de efecto prolongado.
Se puede administrar a un horario definido.
La mayoría de las veces están con régimen de 200 Hidratos de carbono, lo que significa que los HGT se realizarán a las 7
– 19 previo a las comidas (el de las 13 horas es optativo).
Puede ser una dosis nocturna o doble de dosis (AM – PM).

Insulina NPH:
Asociación de insulina humana recombinante con protamina, que permite liberación retardad desde el tejido subcutáneo,
la cual le da el aspecto lechoso.

- Perfil de acción “intermedio”

- Alta probabilidad intra y interindividual.
- Bajo costo y alta disponibilidad.
- Potencial alergénico que ha ido en disminución.
- Inicio de acción 1 – 2 horas.
- Peak 5 – 7 horas.
- Duración total 12 – 16 horas.
METAS GLICÉMICAS TERAPÉUTICAS

Meta Metas
glicemias glicemias 2
Características Metas de
pre – horas post – Consideraciones
de la persona HbA1c (%)
comidas comidas
(mg/dL) (mg/dL)
En este grupo se encuentra la mayoría de las
personas con DM2 no embarazadas. Puede
considerarse una meta menor en pacientes
saludables, con expectativa de vida de más de
Bajo riesgo de 10 años, sin tendencia a hipoglicemia y que la
6,0 – 7,0 80 – 130 90 – 180 meta se logre con uso de fármacos con bajo
hipoglicemia
riesgo de hipoglicemia.
Puede comprender a personas mayores no
frágiles, con o sin enfermedades crónicas y
función cognitiva normal
Este grupo contiene a personas mayores
frágiles, así como a personas con riesgo
moderado o alto de hipoglicemias severas o
Riesgo moderado a
repetidas e inadvertidas, con complicaciones
alto de 6,5 – 8,0 100 – 150 100 – 210
micro o macrovasculares, diversas
hipoglicemias
comorbilidades, diabetes de larga data con
dificultades para el logro de las metas y
expectativa de vida limitada.
8,0 – 8,5 o Grupo comprende a personas en cuidados de
valor para fin de vida, con múltiples enfermedades
evitar crónicas, declinación funcional o cognitiva
Muy alto riesgo de
hipoglicemias 100 – 160 100 – 230 severa.
hipoglicemias
e
hiperglicemia
sintomática

Criterios de fragilidad para el tratamiento de DM2

Se considera como persona frágil si la persona con DM2 presenta al menos una de las
siguientes características:
Mayor de 75 años.
Comorbilidades crónicas significativas.
Desnutrición (IMC  23).
Dependencia de las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel  60).
Expectativa de vida menor a 5 años.
Caídas frecuentes.
Depresión severa.
Deterioro cognitivo moderado a severo.
Alto riesgo social y económico
TIPOS DE ESQUEMA

tiEsquema Indicación Posología

NPH nocturna No se logra meta individualizada de HbA1c NPH antes de dormir (idealmente
+ glicemia de ayunas elevada. 23:00 horas, por el peak que tienen
durante la madrugada, disminuyendo
el riesgo de hipoglicemia).
NPH diurna No se logra meta individualizada de NPH antes del desayuno.
HbA1c, pero con glicemia de ayunas en
meta. El problema son las glicemias
pandriales.
Doble dosis NPH Presencia de catabolismo: Dosis total de insulina calculada por
Síntomas de hiperglicemia kilo de peso: 2/3 AM y 1/3 PM.
Baja de peso
HbA1c  10%

En tratamiento con dosis máxima de SU

que no logra meta glicémica.

DOSIS
Según riesgo de hipoglicemia y peso corporal.

Sensibilidad a insulina Características

3
Insulino sensible IMC < 20 kg/m o VFGe < 60 mL/min o edad > 70 años.
Sensibilidad usual IMC 20 a 29 kg/m3 y VFGe  60 mL/min o edad  70 años.
Insulino resistente IMC < 30 kg/m3 y VFGe > 60 mL/min y edad < 70 años.

Insulino sensible Sensibilidad usual Insulino resistente

Esquema
(U/kg) (U/kg) (U/kg)
Sólo NPH nocturna 0,1 0,2 0,2
Sólo NPH diurna 0,1 0,2 0,2
NPH dobre dosis 0,1 0,2 0,3
TITULACIÓN
Según objetivo glicémico.

Recomendaciones guía Minsal:

Glicemia respecto de meta Valor en mg/dL Indicación de ajuste

Mayor a 180 Aumentar un 20%
Glicemia sobre meta
Meta de HbA1c < 7% Entre 131 y 180 Aumentar un 10%
(glicemia pre comidas Glicemia en meta Mantener Mantener
80 – 130 mg/dL) Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
Glicemia bajo meta < 80
Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Mayor a 200 Aumentar un 20%
Glicemia sobre meta
Meta de HbA1c < 8% Entre 151 y 200 Aumentar un 10%
(glicemia pre comidas Glicemia en meta Mantener Mantener
100 – 150 mg/dL) Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
Glicemia bajo meta < 100
Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Mayor a 220 Aumentar un 20%
Glicemia sobre meta
Meta de HbA1c < 8,5% Entre 161 y 220 Aumentar un 10%
(glicemia pre comidas Glicemia en meta Mantener Mantener
100 – 160 mg/dL) Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
Glicemia bajo meta < 100
Sin hipoglicemias Disminuir un 10%

¿HASTA CUÁNTA DOSIS DE INSULINA USAR?

Esquema usado Tope máximo de dosis diaria

NPH nocturna 0,5 U/Kg
NPH diurna 0,5 U/Kg
NPH doble dosis 1 U/Kg

En caso de llegar a dosis máximas recomendadas:

Chequear siempre tratamiento farmacológico.

Adecuada administración de insulina → buscar siempre lipodistrofias.
Analizar hipoglicemiantes orales complementarios.
Necesidad de intensificar terapia insulínica con insulinas de acción rápida → derive a especialista.
Hay pacientes que llegan al especialista con dosis mayores a > 1 U/Kg dosis, lo que corresponde a dosis muy altas
considerando que la insulina basal controlará sólo la glucosa basal, NO actúa a nivel de los peak posprandiales. Por lo que
la conducta adecuada sería asociar la insulina basal a hipoglicemiantes orales, los cuales ayudan a controlar los peaks
pospandriales.

ANÁLOGOS LENTOS
Modificaciones en aminoácidos de la cadena de insulina humana.
Absorción más lenta y sostenida desde el tejido subcutáneo.
Perfil de acción “lento”.
Carecen de peak plasmático → perfil más fisiológico.
Mayor costo.
¿Por qué preferir insulinas lentas análogas?

Poseen igual efectividad en control de HbA1c que la insulina NPH → NO son más potentes.
Perfil de acción más fisiológico.
Menor riesgo de hipoglicemias, tomas diurnas, pero sobretodo nocturnas.
Permiten titulación más “agresiva” y metas terapéuticas más estrictas, pero de manera más segura.
Tendencia discreta a menor alza de peso.
Recordar que cuando se inicia terapia con insulina con hipoglicemiantes orales mencionados anteriormente, hay
algunos que NO se pueden usar:

Sulfunilureas → siempre SUSPENDER.

No combinar 2 efectos con efecto incretina: DPP-4 + análogo GLP-1.

CONCLUSIONES
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica, multifactorial, muy prevalente, con una alta tasa de carga de
morbimortalidad CV.
En la actualidad existen distintas alternativas terapéuticas, que se deben ajustar a las características individuales de cada
paciente y a los aspectos específicos de cada fármaco.
Lo ideal es ofrecer al paciente un fármaco seguro, potente y con beneficios CV demostrados.
La terapia con insulina es una herramienta segura, que debe usarse y titularse según respuesta y recomendaciones
estandarizadas.

ANEXO

LAS 11 VÍAS DE LA HIPERGLICEMIA