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[Ciudad], [Fecha].

CUENTA DE COBRO

[Nombre de quien ha solicitado el servicio, responsable del pago y número de identificación]

DEBE A:

[Nombre de quien recibe el pago por el servicio prestado y número de identificación, si es persona
jurídica debe relacionarse primero nombre de la empresa, NIT y posterior nombre y número de
identificación del Representante Legal]

LA SUMA DE:

[Relacionar en letras y números, el valor total a cobrar]

Valor que puede ser cancelado en: [Relacionar medio de Pago]


Entidad Bancaria: ________________
Tipo de Cuenta: ________________
Nombre del Titular de la Cuenta: _________________

CONCEPTO

[Relacionar el concepto de la labor ejecutada y por la cual efectúa el cobro]

Nombre completo
Identificado con Nro.:
Teléfono de Contacto
Correo electrónico
Dirección de Notificación

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