ALEJANDRO ERNESTO MACIAS HERNANDEZ JOSE ANTONIO DE JESUS ALVAREZ CANALES eaves) Ohara) BRENDA JANET TORRES MURILLO KIMBERLY PATINO CAMARGO MARIANNE QUEZADA BARRERA GABRIEL SANTOS VAZQUEZ AARON EMANUEL SERRANO PADILLAMEDICINA BASADA EN EVIDENCIA PARA PROFUGOS DE LAS MATEMATICAS G 0 Presentacion El titulo de este manual es engajioso, porque en reali juiere para su entendimiento de conocimientos matematicos: saber sumtem¥estar, multiplicar y dividir (ademas de saber picar algunos botones dé ictladora de mano). La verdad es que el pensamiento critico, el sentid requiere la medicina basada en evidencias ( radica en el entendimiento de los procesos |4 la prueba de Chi cuadrado (0 Ji al cuadra ser intimidante por su nombre, peroen ;ol0 compara si las proporciones vistas en los grupos son semejantes dugiféréntés; quizé la dificultad radica mas en entender los conceptos basico! lad y la filosofia que hay detrés de las pruebas estadisticas y las matematicas que PSEncillos y su complejidad igunos andlisis. Por ejemplo, S puristas del lenguaje) puede Este manual no pretende ser ul Yendio o sustituto de los excelentes libros que ya existen. Pretende seun prdntuario para auxiliar en el entendimiento de los conceptos detra IBE y las herramientas matematicas que emplea Procuramos, sin ern ibrir todos los aspectos esenciales que debe dominar quien se ww idario de la MBE.TABLA DE CONTENIDOS 1. Conceptos de Medicina Basada en Evidencias 2. Introduccién a la Bioestadistica 3. Anatomia del Protocolo de Investigacion 4. Disefio: Los Distintos Tipos de Estudi 5. Universo, Poblac 6. Probabilidad: Conceptos Bi icos y sus Reglas ‘ C 7. Distribuciones de Probabilidad yy 8. Datos y Variables \S 9. Estadistica Descriptiva 10.Estimaciones Puntuales y ny Muestra jes de Con ignificancia Estadistica 12.Riesgos y Momios: Tamafio del efecto 13.Correlacién y Regresién QD S (logistica, multiple) 14. Analisis Multivariado y Otras Técnica: 15.Pruebas de Diagnéstico 16.An is de Bayes 17. Sobrevida . 18.Mediciones de Significancia fray 19.Etica en Investigacion 20.Redaccién del Escrito Centifice 21.Lectura Critica 22.Presentaciones en CongteSos,Capitulo 1. Conceptos de Medicina Basada en Evidencias La medicina basada en evidencias (MBE) es la practica de la medicina que usa la mejor evidencia disponible como guia para tomar decisiones. Es importante aclarar que la MBE no exige que todas las decisiones se tomen sobre la base d jas puesto que, en ocasiones, las evidencias simplemente no existen y luar con la l6gica. Por ejemplo, si un matador de toros sufre un desgafto teria femoral con la consecuente hemorragia, |a légica nos dicta,detgnerla dg inmediato y dificilmente encontraremos un estudio aleatorizado AN En otras ocasiones, dependemos para empezar de que un iga_al menos plausibilidad bioldgica; beber orina para curar enfermedadeSngor ejemplo, carece de todo sustento farmacolégico y eso es suficienlexparaNno intentarlo. Estos principios no evitan que surjan argumentos e9 coy @ abe sugieran que al no ser dafiino un procedimiento deba usarse por ese a hay que recordar que la ausencia de evidencia no es evidencia de aus: xy NO El val o MBE se incrementa a la luz de las siguientes consideraciones: 1. El volumen de evidencia disponible para guiar las decisiones clinicas contintia creciendo a un ritmo rapido. Se requieren habilidades para discriminar de entre la vasta informacién la que nos resulte de utilidad. 2. Las mejoras en el disefio de la investigacién, las mediciones clinicas y los métodos para analizar los datos nos llevan a una mejor comprensién de como producir evidencias de utilidad clinica, 3. También es verdad que no todo evidencia es valida solo porque esta escrita © es el producto de un estudio de investigacién. A pesar de los avances enlos métodos de investigacién, algunos de los resultados de estudios publicados son falsos o extraen conclusiones engafiosas 4, Muchos clinicos, incluso aquellos con buena reputacién, no practican la medicina de acuerdo con la mejor evidencia disponible debido a errores conceptuales que pretenden que ia MBE se opone a los valores tradicionales de la medicina como el humanismo, el valor de la experiencia, el principio de beneficencia y el principio de autonomia de los pacientes. Nada es mas falso que eso: la MBE sostiene los valores tradicionales de la medicina y acepta el valor de la experiencia de los profesionales. Los elementos basicos del proceso de construccién y uso de la evident Fray Formular una pregunta clinica CO ¢ Encontrar 0 construir la mejor evidencia disponible oy Evaluar a calidad de la evidencia sobre la base de st id biolégica, el tipo de estudios que la sustentan y el control de los posibl 6s 0 prejuicios © Aplicar la evidencia en la practica, junt (yortencia clinica y las preferencias de los pacientes x La atencién clinica se tiene que brindar jsmo y se centra en obtener un diagnéstico y plantear un tratamiento la base de los resultados de la control de los sintomas, la duracién cién y la muerte son materia de interés inadebe estar centrada en su bienestar y 6micos; por lo anterior, los desenlaces deben beneficio clinico y no solo subaltemos como los investigacién. Los desenlaces de la enfermedad, evitar la pé del paciente. No olvidemos no en los procesos 0 desenla tener en lo posible medicjones valores de laborat . Otros tipos de pr mo las obtenidas por la experiencia personal no sistematizada yfos e8tydios de laboratorio de la patogenia de la enfermedad, pudierangbo ro generalmente son evidencias de bajo grado, en contraste con las que’ 1ep Ue estudios comparativos. Como dijimos, la MBE no se opone fonales ni niega el valor de la experiencia, sino que esta destinada no a reemplazar, el juicio clinico para una mejor atencién de los s profesionales con experiencia desarrollan un método heuristico que jos para una més rapida decision; este método es el que sustenta los algoritmos que frecuentemente se encuentran en las guias diagnésticas y terapéuticas. Por otra parte, las habilidades psicomotoras requieren practica continua y se reconoce que, por ejemplo, un cirujano que ha efectuado un procedimiento 100 veces lo haré mejor que quien lo ha hecho un par de ocasiones. Desde luego, la experiencia tiene que sistematizarse pues no se puede llamar “experiencia” a la repeticién inadvertida de los mismos errores. De manera similar, la MBE y la prestacién de cuidados efectivos y sensibles a nivel cultural, social e individual son complementarios, no contradictorios,Entonces, la MBE integra la experiencia del profesional con la mejor evidencia cientifica disponible y los valores tradicionales de la medicina. Es un movimiento que tiene como objetivo aumentar el uso de investigacién clinica de alta calidad en la toma de decisiones clinicas. La MBE requiere nuevas habilidades del clinico, incluida la bésqueda eficiente de la literatura y su lectura critica para que pueda usarla con eficiencia, La practica de la MBE es un proceso de aprendizaje de por vida, auto dirigido y basado en la solucién de los problemas, en el que cuidar a los pacientes crea la necesidad de informacién clinicamente importante para optimizar el beneficio de las decisiones. Podemos concluir que los buenos médicos utilizan tanto su experiencia ore la mejor evidencia disponible. Sin experiencia clinica, la practica corre e| de ser tiranizada por la evidencia externa, ya que incluso una exc cr lencia externa puede ser inaplicable o riesgosa en manos inexpe ‘0J&do, sin la mejor evidencia externa actual, la practica corre el riest rr obsoleta répidamente en detrimento de los pacientes. En fin, aunque no tenemos evidencia absoluta de qu 32a siempre la mejor, aceptamos que, al menos, es lo mejor que tegem or ello que han quedado obsoletas designaciones como “medicina alopal icina debe ser solo una: la que se sustenta en la mejor evidencia di Lo deméds, son diversas “terapias’ que puedan resultar en franco ww jnimo beneficio, o en el mejor de los casos, en efecto placebo.Capitulo 2. Introduccion a la Bioestadistica. La estadistica es una rama de las mateméaticas encargada, entre otras cosas, de analizar datos, describirlos, agruparlos, contrastarlos con leyes de probabilidad, hacer inferencias y bajo ciertas condiciones, hacer predicciones. Cuando los fenémenos que se analizan son de naturaleza biolégica, donde la incertidumbre es la regla, entonces se le denomina bioestadistica, La bioestadistica pareciera gozar de una fama contrastante; SO do, hay quienes la consideran una ciencia compleja e ininteligible y Cre idioses a quienes la ejecutan porque dominan un lenguaje coms ira parte, hay quienes consideran a esta disciplina un instrumento pa iversar la verdad y consideran a sus entendidos como ran Ry l€Ninformacién para el beneficio de unos cuantos. Esto proviene del Into de lo que en realidad es la bioestadistica S Para que no te abrumes, es mejor“q herramientas. Recuerda que Jas ejecucién del trabajo, pero deb CO Nrevseainee como una caja de s tienen la funcién de facilitar 1a la herramienta adecuada para poder realizar la tarea que requiere! sitas quitar un tornillo de una tabla, la herramienta que debes usar festomillador, no un serrucho. Asi, conviene tener claras las tareaseque abieres realizar para que utilices la herramienta adecuada. De m da, das tareas que puedes realizar con la bioestadistica son: analizar, oe agrupar datos biolégicos (edad, sexo, peso, talla, frecuencia cardiata, ‘ademas, puedes comparar estos y otros datos entre dos grupos de pacientes, etc. Se considera que con el manejo de leyes di y el analisis de los datos, puedes hacer predicciones basado en aN ivos de algunos fenémenos biolégicos (por ejemplo, algunas ler Por lo anterior, la bioestadistica (en si, la estadistica) se divide en estadistica descriptiva e inferencial (la que compara). Se considera que los intentos predictivos, de la estadistica forman parte de la estadistica inferencial; sin embargo, algunos autores contemplan la prediccién como una clasificacién independiente,La estadistica descriptiva, como su nombre lo dice, busca describir a una poblacion © grupo de sujetos. Mientras més atributos (variables) se hayan evaluado de esas personas (también pueden ser animales, edificios, bacterias, etc.) se enriquece la descripcién. Segin sea la naturaleza de los datos que se quieren describir, la estadistica puede contarlos y determinar su proporcién en porcentajes o hacer unas sencillas operaciones matematicas y calcular la media y la desviacién esténdar, entre otras mediciones. La media ya la sabes calcular (cuando sacas un promedio de calificaciones, costos, etc.); la desviacién estandar puede ser un concepto mas intimidante, pero solo sefiala la variacién de los datos. \ C La estadistica inferencial compara datos entre dos o mas grupos o| a les. Su funcién, de una manera muy resumida es proporcionarte up, ve la famosa P<0.05), para que tu puedas decidir si la diferencia que obsemyaé dhtre grupos es significativa 0 es solamente producto de la casualidad (1 Para hacerlo, se debe tomar en cuenta si los datos se expresan como cut jes o numeros. En cualidad de interés y esto se realiza con un: jienta denominada tabla de contingencia. Las pruebas estadisticas int para este tipo de datos son variadas, pero las mas famosas soq la Chi cuadrado y la prueba de la probabilidad exacta de Fisher. % Por otra parte, en el caso de riables se expresen como niimeros, se dice que pueden ser ear jantitativas); asi, la comparacin entre grupos se caso de que sean cualidades (cualitativos) la estadi erencial compara entre dos o mas grupos la proporcién de sujetos o ue presentaron 0 no la basa en pruebas que Comparer elementos como la media o la varianza. Las pruebas estadisti \pleadas para hacer inferencias al comparar variables cuantitativas entre 145 grupos son la prueba t de Student o el andlisis de varianza, Cabe ie estas pruebas se denominan paramétricas y para poder realizaria’\| a comparar deben tener distribucién de normalidad (es decir, que se py la campana de Gauss). Si los datos no tienen distribucién de mparan las variables cuantitativas con pruebas denominadas no tales como la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de los rangos 10 de Wilcoxon o la prueba de Kruskal-Wallis, entre otras. Los nombres de las pruebas hacen homenaje a quienes las disefiaron, pero como suenan muy complejos, hay quienes disfrutan con enunciarlas para buscar un efecto dramatico en presentaciones académicas La bioestadistica también analiza el grado de relacién que pueden tener algunas variables entre si. Por ejemplo, evalia si el peso de una persona esté relacionado con la cantidad de kilocalorias que ingiere o el ejercicio que realiza; o evaluar si elpeso de un nifio se relaciona con su edad (lo cual suena muy l6gico). Esto lo analiza mediante algunas pruebas llamadas de correlacion y asociacion. Asi mide si la relacién es directa (el incremento de una variable se relaciona con el incremento de la otra) 0 inversa (el incremento de una variable se relaciona con el decremento de la otra). Ademds de la relacién se obtiene una férmula en la que sustituyes valores conocidos y puedes “predecir’ el valor de lo desconocido; por ejemplo, cuando determinas el peso que deberia tener un nifio si conoces solo la edad mediante la férmula: peso = edad en afios x2 +8, En capitulos especificos, se verdn con detalle estas pruebas ee i Otra manera de predecir, que realiza la bioestadistica, es la inclusi isis de probabilidades basados en el Teorema de Bayes. Aunquetgué jcnico, en realidad es un andlisis muy intuitivo que permite, mediante el jento de unos factores, predecir la probabilidad de que ocurra un event \eticina esto es muy los resultados de ert diagnéstico puede ron de 15 afios que se enso al dejar de oprimir el proporciona datos suficientes Nn alta probabilidad. Si a eso le fads en sangre, la probabilidad de til para el diagnéstico. Si conoces los datos del pruebas de laboratorio y gabinete, la probabilidad incrementar 0 disminuir rotundamente. Por ej queja de dolor abdominal, que a la palpacién abdomen y que se localiza en la fosa iliaca. como para considerar que padecesap sumas que el laboratorio reporta leucog! apendicitis sube aun mas. Q@ ‘Ademds de lo mencionado, se han stimado a la bioestadistica analisis centrados en analisis Ue riesgos relativos (RR), los nimeros necesarios vita ajustados por calidad (QALY), los afios de vida jad (DALY), la sobrevida y los analisis de riesgos leier y Pruebas de Cox). Estas pruebas permiten evaluar cier a tratar (NNT), lo' ajustados por proporcionales (Kaplan la efectiyitiad 1cia de un tratamiento con informacién que pueda ser mas titi! para el ues se busca hacer participe al propio paciente del proceso terdpé que tome las decisiones de manera informada sobre evidencia ii de estos anélisis, se ha llegado a la conclusién, por ejemplo, que no convidhe Facer escrutinio indiscriminado en los varones mayores de 40 afios para cancer de préstata mediante la determinacion del antigeno prostético especifico (APE), pues esta relacionado con falsos positivos e intervenciones quirtirgicas innecesarias que incrementan el riesgo de complicaciones como incontinencia urinaria 0 disfuncién eréctil, ademas de que su efecto preventivo sobre el cancer es relativamente marginal. (referencia US Preventive Services Task Force)Finalmente, hay que sefialar que la ciencia se esta construyendo y perfeccionando continuamente. Actualmente, se puso en la palestra de la opinion publica y de la comunidad cientifica una serie de cuestionamientos respecto de la utilidad de lo que se ha considerado la quintaescencia de la investigacién cientifica de los siglos XIX, XX y lo que va del XXI: jel valor P! Por una parte, hay quienes proponen que los estudios debieran ser solamente publicados si los andlisis sefialan que el valor P es menor a 0,005; esto ha merecido criticas, toda vez que para alcanzar esos niveles los estudios tendrian tamafios de muestra descomunales. Por la otra parte, hay quienes proponen abandonar de una vez por todas el valor P y buscar otrasgmedidas, de andlisis, tal y como el modelo Bayesiano, pues permite darle qin feos intuitivo a la informacién e integra en la préctica los resultados de Ey as directa. El debate recién comienza, habra que ver hacia donde ev x Quiza observamos los titimos momentos de una época en la ciencia, la era de la significancia estadistica. Ilustracion de David Parkins, (Amrhein V, Greenland S, McShane B. Scientists rise up against statistical significance. Nature. 2019 Mar;567(7748):305-307. doi: 10.1038/d41586-019-00857-9),Capitulo 3. Anatomia del Protocolo de Investigacion Iniciar con la redaccién de un protocolo de investigacién es una actividad retadora, pues se tiene que vencer el miedo a la pagina en blanco. Tener ideas de investigacién en la cabeza es sencillo, pero plasmarlas en escrito es ya una actividad superior, que por desgracia practican pocos clinicos. Independientemente de las técnicas de escritura que se abordarén mas adelante, conviene tengPclara la estructura del documento y adelantar que el lenguaje debe ser simgle Redactar un protocolo puede parecer un tramite engorroso e inneo§sai luchos prefieren ir a la ejecucién de un proyecto de investigacign fa, lo que constituye un grave error que equivale a querer emprende’ sin planificar. Por lo anterior, conviene ver a este documento com ‘vuelo que te permitird llegar con seguridad a tu destino En esencia un protocolo de investigacién es ug d las siguientes secciones: 1. Portada, En esta seccién debes anotar los autores y colaboradores, asi cor 2. Antecedentes. En este apart fundamento bibliogréfico disponible la tematica del proyectos S general a la particular. 3. Justificacion. Esta sect e que su objetivo es myer que contiene al menos del proyecto, los nombres de luciones participantes. s redactar con el apropiado la fecha y que esté relacionado con ida que escribas en un orden de lo stribirla con particular cuidado, toda vez la idea del proyecto para conseguir su autorizacién o finatciamiehto. Debes dejar muy claro por qué hay que hacer el estudio. ibida, se nutre del andlisis FINER, el cual se describe més adelant roblema. A pesar de que no tiene una posicién principal 4, Planteamiento dentro, face lo, es el punto de partida para su ejecucién pues contiene investigaci6n. 5. Hi nesta seccién debes redactar las respuestas posibles we 1s) a la pregunta de investigacién. Hay proyectos que no requieren pi is, como los descriptivos. Para los disefios que requieren hipétesis, escribir tanto la hipétesis nula como la alterna. 6. Objetivos. En esta seccién escribe el objetivo general del proyecto y los particulares. Debes tener precaucién de no hacer un listado de actividades, pues los objetivos deben ser acciones cientificas que empiezan con verbos en infinitivo; ademés, las sumas de los objetivos particulares deben permitir conseguir el objetivo general. 7. Material y métodos. Esta seccién debes estructurarla con varios rubros, a saber: Disefio del estudio, sitio donde se realizar el estudio y su temporalidad, universo al que se pretende inferir, descripcién de poblacién y muestra poblacional. Debes agregar también los fundamentos del célculo del 10tamajio de muestra requerida. Redacta los criterios de elegibilidad (inclusién, no inclusi6n, exclusién y eliminacién). Anota, describe y define las variables del estudio, Haz una descripcién detallada de los procedimientos y métodos que se emplearan. Describe como se realizara el andlisis estadistico de la informacién. Como habras notado, esta seccion la deberas escribir en futuro. 8. Aspectos éticos, Esta seccién tiene particular relevancia, debes dejar claro que el estudio se fundamenta sobre la legislacion nacional e internacional en materia de investigacién. También sefiala cual es el nivel de riesgo al que los participantes estaran sometidos y en caso de ser necesario solicitaras la firma del consentimiento informado. 9. Referencias bibliograficas. En esta parte escribe, en el orderi\de en el texto del protocolo, todas las referencias empleadas,,69n Stilo. uniformado. Aunque hay varios formatos para escribirlas, pat Se locolos del 4rea médica se recomienda el método Vancouv 10. Cronograma de actividades. En un grafico, que,pu Gantt simplificado, debes sefalar todas las tal protocolo y el tiempo estimado de su ejecucién. Es 34 Bb diagrama de idades con el fa que permite ver tanto a los investigadores como a las autorid .glatorias el avance del proyecto. 11.Desglose de recursos humano; atefiales yy _financieros i Independientemente de si vas a solic miento o no, se recomienda que tengas un listado y estimad fos al respecto de insumos, materiales, reactivos, prestadore: ios, etc. 12.Anexos. En esta secci rs integramente documentos complementarios para el fes como escalas, formatos de captura o registro de datos, ingecto: (08, instructivos de equipo, etc. Andlisis FINER Como se menciafié anteNormente en el punto 4 de la lista anterior, la pregunta dl din es parte fundamental de cualquier trabajo de investigaci to puedes utilizar los criterios FINER’ + Fagtibilidagy basicamente que cuentes con todos los recursos jatios de manera adecuada para llevar a cabo la investigacién; de personas, experiencia técnica, recursos financieros, ales, etc, rés: se refiere a que la investigacién sea de interés para la sociedad, institucién patrocinadora o el investigador. Novedad: hace referencia a la originalidad del proyecto, que Proporcione nuevos conocimientos o aplique instrumentos y estrategias innovadoras. + Etica: respeta los principios éticos de investigacion + Relevancia: ya sea para el conocimiento cientifico, lineas de investigacién a futuro o politica educativa y de salud. 11