“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA

NACIONAL”
INFORME Nro 001-RGCH-HPC-INMUNIZACION

DE : LINARES VARGAS, ROSA ELIZAETH

RESPONSABLE DEL AREA DE INMUNIZACION DEL

HOSPITAL DE CASCAS

A :

ASUNTO : EVALUACION DE LA CALIDAD DEL DISEÑO Y

CONFORMIDAD DEL FORMATO – CARNET DE

VACUNACIÓN PARA GESTANTES

Tengo el agrado de dirigirme a usted y saludarle expresándole mi más

sincera estima; por lo presente expongo que en cumplimiento a la Norma Técnica de
Salud Nro 007 y 105 dirigidas a la Atención Integral de Gestantes, así como, NTS N ro
141 que establece el esquema nacional de vacunación, el presente formato a presentar
tiene como objetivo facilitar el seguimiento de las inmunizaciones dentro de las
consultas en conjunto con la HCL de Gestante y Carnet Prenatal.
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA
NACIONAL”

CARNET DE VACUNACIÓN PARA GESTANTES

NOMBRE COMPLETO

Nro de celular Nro de celular

01: 02:
F.N. EDAD HCL FUM

FECHA DE E.G. VACUNADOR

VACUNA INMUNIZACI SEMAN
AS LOTE
ÓN
PRIMERA DOSIS DT
(20 semanas a mas)

SEGUNDA DOSIS DT
(20 semanas a mas)

DPTA
Posterior a la DT
(27 a 36 semanas)

Influenza
(20 semanas a mas)

PRIMERA DOSIS
HVB
(20 semanas a mas)
SEGUNDA DOSIS
HVB
(20 semanas a mas)
TERCERA DOSIS
HVB
(20 semanas a mas)
VACUNA CONTRA
EL COVID-19
Primera dosis
(12 semanas a mas)
VACUNA CONTRA
EL
COVID-19
Segunda dosis
VACUNA CONTRA
EL
COVID-19
Tercera dosis
VACUNA CONTRA
EL
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NACIONAL”
COVID-19
Cuarta dosis