SOLICITUD DE CERTIFICADO/VOLANTE DE EMPADRONAMIENTO

D/ª._____________________________________________________ con D.N.I./Pasaporte/Tarjeta de

Residencia nº ____________________, empadronado en la vivienda sita en Calle/Plaza/Avenida
________________________________________, Nº _____, Bloque _____, Portal ________ Planta
________, Puerta _______ de JEREZ DE LA FRONTERA, Teléfono de contacto _________________,

AUTORIZO el envío del volante/certificado al e-mail _____________________________________,

DECLARO

Bajo mi responsabilidad que en esta vivienda resido/residen las personas que a continuación se relacionan
y que todos los datos aquí descritos son ciertos.

Nombre y apellidos D.N.I./T.R./Pasp. Firma

Todos los mayores de 18 años prestan su consentimiento para la expedición del Certificado Colectivo de
Empadronamiento y su envío al correo electrónico manifestado. Es necesario adjuntar copia del D.N.I. de
todos los mayores de edad de la unidad familiar.

Motivo para qué lo necesita ________________________________________________________.

Jerez de la Frontera a _________ de ________________ 2020

Firmado: El/La Solicitante

Nº de identificación________________

NOTA: En el supuesto de que el declarante no tenga a personas conviviente en el domicilio,

deberá de trazar una línea en el apartado DECLARO.

PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos contenidos en la presente solicitud son recogidos con el consentimiento de la persona afectada y serán objeto de tratamiento
automatizado e incorporados al correspondiente fichero del Ayuntamiento de Jerez de la Frontera. El uso de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión municipal,
pudiendo procederse a la sucesión comunicación entre otras Administraciones Públicas en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección
de Datos de carácter personal.