FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

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CARRERA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA
Versión: 1
Código: UC-FCQ-BQF-FH-FORM 02
Vigencia desde: 01-03-2023

Asignatura: Farmacia Elaborado por: Dra. Eugenia Peñaherrera W Nivel: Noveno

Clínica y Seguimiento
Farmacoterapéutico

Nombres: Paulina Campoverde, Sofia Maldonado y Johanna Ortega

Medicamento Antirreumático Modificador de la Enfermedad (DMARD)

Terapia temprana con FAME - Agentes No Biológicos

- MTX y SSZ son los compuestos más activos y proporcionan la mejor relación riesgo-beneficio.
- La terapia triple MTX, SSZ y HCQ puede proporcionar una mayor mejora en la actividad de la enfermedad en comparación con
la monoterapia con MTX.

Características importantes
Medicamento

Se emplea en el tratamiento de la AR aguda o crónica. La dosis inicial es de 400 a 600 mg/día. Si se

Hidroxicloroquina (HCQ) observa una buena respuesta en un período de 4 a 12 semanas, la dosis se puede reducir en un 50%
(200-400 mg/día). El riesgo de retinopatía es mayor cuando se excede esta dosis. Los pacientes deben
someterse a un examen ocular inicial antes de comenzar la terapia con HCQ.

No es de primera línea, a veces se usa en AR activa para reducir los signos y síntomas, en pacientes que
Azatioprina (AZA) tienen enfermedades como el lupus sistémico eritematoso. Se puede continuar con la aspirina, los AINEs
o los glucocorticoides en dosis bajas. Actúa principalmente sobre las células T. La dosis inicial es de 1
mg/kg/día (50-100 mg/día) administrada como dosis única o en dosis divididas dos veces al día. La dosis
puede aumentarse en 0,5 mg/kg/día a las 6-8 semanas y posteriormente a intervalos de 4 semanas,
 hasta una dosis máxima de 2,5 mg/kg/día. La azatioprina está disponible en forma de tabletas para
administración oral o en viales de 100 mg para inyección intravenosa.

Tratamiento de pacientes con AR con respuesta inadecuada a los salicilatos u otros AINEs. Actúa
Sulfasalazina (SSZ) localmente para disminuir la respuesta inflamatoria e inhibe sistémicamente la síntesis de
SALICILATOS prostaglandinas. Las tabletas de liberación retardada de SSZ no tienen una respuesta inmediata, por lo
PROSSSS que se recomienda el tratamiento concomitante con AINEs u otros analgésicos. La dosis inicial es 0,5-1
g/día. Se puede ajustar a una dosis de 3 g/día después de 12 semanas si no se observa una respuesta
adecuada.

Es un antagonista del ácido fólico que está aprobado para el tratamiento de la AR activa grave en
Metotrexato (MTX) pacientes que han tenido una respuesta terapéutica insuficiente. El MTX, solo o en combinación con
otros agentes, se ha convertido en el tratamiento estándar para la AR de moderada a grave. En 2013 la
FDA aprobó el primer autoinyector subcutáneo de MTX desechable, autoadministrado y de dosis única
Otrexup, que está indicado para adultos con AR activa grave que han respondido de manera inadecuada
o no pueden tolerar la terapia de primera línea, así como para niños con artritis idiopática juvenil.

Leflunomida Tratamiento de la AR activa para reducir los signos y síntomas, inhibir el daño estructural y mejorar la
AC AUTO función física. Se pueden continuar tomando corticosteroides, aspirina u otros AINEs durante el uso de
leflunomida. La leflunomida está contraindicada en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. La
leflunomida es un inhibidor de la síntesis de pirimidina que bloquea los anticuerpos autoinmunes y reduce
la inflamación. La leflunomida es la incorporación más reciente a los FAME no biológicos y tiene una
actividad similar a la de SSZ y MTX. Puede utilizarse en pacientes con contraindicaciones o intolerancia
al MTX.

Tratamiento de pacientes con AR gravemente activa en los que la enfermedad no ha respondido

Ciclosporina adecuadamente al MTX, no se utiliza habitualmente para tratar la AR debido a su nefrotoxicidad, por ello
Toxicidad renal cuando se utiliza se debe controlar la función renal. La ciclosporina se puede utilizar en combinación con
Infecciones MTX en pacientes con AR que no tienen una respuesta adecuada al MTX solo.

Se utilizan como medicamento de segunda línea o inductor de remisión en la AR. Se inician en el

Sales de Oro tratamiento de AR temprana, activa, particularmente en la enfermedad poliarticular. Sus eventos adversos
más importantes son: Toxicidad renal, toxicidad en el hígado, reacciones alérgicas en la piel. Rara vez
inducen una remisión sostenida y por lo tanto, han sido reemplazadas en gran medida por agentes más
 eficaces.

Rara vez inducen una remisión sostenida y por lo tanto, han sido reemplazadas en gran medida por
D-penicilamina agentes más eficaces. Antiinflamatorio en algunas formas de artritis reumatoide (aprobado por la FDA en
adultos).

Los efectos antiinflamatorios de la minociclina pueden deberse a la inhibición de la migración de células

Minociclina inflamatorias y la transformación de los linfocitos. Puede actuar como un FAME a través de su acción
Migración como inhibidor de la metaloproteinasa de matriz.

Agentes Biológicos

TNF inhibitors

Medicamento Características importantes

Etanercept Se utiliza para reducir signos y síntomas, inhibiendo la progresión del daño estructural y mejorando la
función física en pacientes con AR activa de moderada a grave. Puede administrarse solo o en
combinación con MTX, en combinación proporciona una tasa más alta de respuesta clínica significativa.
Su mecanismo de acción se basa en la inactivación biológica del TNF, principalmente mediante la
inhibición competitiva de la unión a sus receptores en la superficie celular.

Infliximab El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Se
utiliza para reducir los signos y síntomas, inhibir la progresión del daño estructural y mejorar la función
física en pacientes con AR activa de moderada a grave, en combinación con MTX. Este agente se une a
las células que expresan la membrana de TNF. MTX combinado con infliximab produce una mejor
respuesta que la monoterapia.

Adalimumab Es un anticuerpo monoclonal humano, recombinante específico frente al factor de necrosis tumoral (TNF).
Se une con gran especificidad y afinidad al TNF, bloquea la función biológica del TNF soluble y unido a
membranas, y evita su interacción con los receptores celulares.Los niveles sanguíneos de adalimumab
de 5 a 8 μg/ml tienen el mayor efecto sobre la actividad de la enfermedad. Indicada para reducir la
 inflamación e inhibir progresión del daño estructural en la AR de moderada a grave, solo o en
combinación con MTX u otros no biológicos FAME. Se utiliza para quienes experimentan una respuesta
inadecuada a uno o más FAME.

Certolizumab Monoterapia: reduce efectivamente los signos y síntomas de la Artritis Reumatoide activa en pacientes en
los que ha fallado terapia con DMARDs. Existe evidencia por estudio randomizado.
La combinación de certolizumab con metotrexate es más eficaz que solo monoterapia con Metotrexato.
Mejora rápida y significativamente los signos y síntomas de la AR, mejora la función física, e inhibe la
progresión radiográfica. Evidencia por estudio randomizado.

Golimumab Es un anticuerpo monoclonal anti-TNF-α humano que inhibe la bioactividad del TNF-α.
La terapia combinada con MTX es más eficiente que la monoterapia con MTX, en reducción de signos y
síntomas de la enfermedad en pacientes MTX-naive.
La monoterapia con golimumab es igual de eficaz que la monoterapia MTX.

Pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF presentaron un mayor mayor índice de reparación de erosiones óseas que aquellos
pacientes tratados con metotrexato.
Para pacientes con AR temprana que tuvieron tratamiento fallido con MTX, resulta mejor la adición de antagonistas del TNF que la
adición de DMARDs convencionales.
Cambio de tratamiento por administración subcutánea de MTX es recomendada para pacientes que tienen una respuesta inadecuada a
la terapia oral.

non-TNF agents

Medicamento Características

Rituximab Se usa generalmente en combinación con MTX.

Resulta efectivo en la reducción de signos y síntomas en pacientes adultos con AR activa de moderada a
severa, quienes tienen una respuesta inadecuada a la terapia con uno a más inhibidores del TNF.
Tratamiento con rituximab puede ocasionar el agotamiento de las células CD20 + B, por lo que se
recomienda realizar inmunizaciones primarias y de polisacáridos antes de administrar las infusiones de
rituximab, esto para maximizar las respuestas inmunitarias.

Anakinra Forma recombinante no glucosilada del antagonista del receptor humano de la IL-1, que ocupa el
IL-1 receptor sin activarlo e impide la función de la IL-1 al receptor.
 En un estudio clínico los pacientes tratados con anakinra tuvieron mayor probabilidad de mejora con
respecto a aquellos que recibieron placebo.

Abatacept Modulador selectivo de la coestimulación que inhibe la activación de las células T al unirse a CD80 y
CD86. La interacción con CD28 proporciona una señal para la activación de las células T que está
IN A CT CD80 Y CD86 implicada en la patogénesis de la AR.
La dosis de mantenimiento se puede administrar en forma de infusión intravenosa mensual o en forma de
inyección SC a la semana.
Abatacept ha demostrado una seguridad y eficacia constantes en pacientes con fallo en el tratamiento
con anti-TNF, esto puede mantenerse desde los 6 meses hasta los 5 años de tratamiento.

Tocilizumab Inhibidor de los receptores de la IL-6.

IL-6 Administración en forma de perfusión intravenosa o inyección SC.
tRANSAMINASAS Se indica para pacientes con AR activa de moderada a grave que han presentado una respuesta
inadecuada a 1 o más terapias con antagonistas del TNF.
Se emplea como monoterapia o en combinación con MTX u otros DMARDs.
Evidencia demuestra que la terapia combinada de tocilizumab IV y MXT no resulta mejor, por el contrario
se asocia a mayor frecuencia a aumento de transaminasas.
El tratamiento con tocilizumab produce mejoras significativas en pacientes con respuesta inadecuada a
los inhibidores del TNF.
Eficacia y perfil de seguridad similar entre la formulación SC y la infusión IV, por excepción de las
reacciones que se producen en el lugar de inyección con la administración SC.

Sarilumab Inhibidor de la IL-6: anticuerpo monoclonal humano que se une a los receptores de IL-6 solubles y de
IL-6 membrana.
Se emplea en pacientes que presentan respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más DMARD.
Administración por inyección SC cada 2 semanas.
Prescrita en monoterapia o combinado con MTX u otros DMAD convencionales.
Los pacientes tratados con sarilumab más MTX presentaron una reducción de los signos y síntomas y
una mejora de la función física, en comparación con placebo más MTX. Lo mismo se observó en el
tratamiento combinado de sarilumab con un DMARD, en comparación con placebo más DMARD.

Tofacitinib Parte del grupo Janus quinasas, un grupo de tirosina quinasas intracelulares que transmiten señales
procedentes de interacciones entre citoquinas o factores de crecimiento y receptores en la membrana
celular, e influyen en los procesos celulares de la hematopoyesis y la función de las células inmunitarias.
 La inhibición de las JAK reduce la producción y modula las citocinas proinflamatorias centrales
en la AR.
Asociado a la reducción de los signos y síntomas de la AR y una mejora de la función física.
FDA: implementación de una forma farmacéutica de liberación prolongada de 11 mg/día como alternativa
al de 5 mg/12 h.

Baricitinib Inhibidor de Jak, se emplea como tratamiento de segunda línea de la AR de moderada a gravemente
activa en adultos que hayan presentado una respuesta inadecuada a uno o más antagonistas del TNF.
Se emplea como monoterapia o en combinación con metotrexato u otros DMARD no biológicos.
No se debe usar en combinación con DMARD biológicos o agentes inmunosupresores potentes
(azatioprina o ciclosporina).
Dosis: comprimido de 2 mg/día → advertencia sobre el riesgo de infecciones graves, neoplasias malignas y
trombosis.

Upadacitinib Inhibidor de Jak, empleado en la AR de moderada a gravemente activa en adultos que han tenido una
respuesta inadecuada o son intolerantes al metotrexato.
Se emplea como monoterapia o combinado con metotrexato u otros DMARDs no biológicos.
Estudio SELECT-COMPARE: los resultados mostraron que la baja actividad de la enfermedad, la
remisión clínica y la mejoría del dolor y la función seguían siendo superiores para upadacitinib en
comparación con adalimumab a las 26 semanas y también de la semana 26 a la 48

Terapia combinada DMARD o FARME)

Estrategias para reducir la actividad de la enfermedad en pacientes que no responden o lo hacen insuficientemente:
- Aumentar la dosis de medicación
- Intercambiar a otros DMARDs
- Iniciar la terapia combinada: útil en pacientes en los que la enfermedad no responde ya sea parcial o totalmente a los DMARDs
aplicados como monoterapia

Ya que el tratamiento inicial debe instaurarse hasta los 2-3 meses, las decisiones aplicadas para el cambio de la terapia se plantean
después de cumplido este periodo.

Características
Combinación de
 Medicamentos

Mejor respuesta qué monoterapia

MTX + Rituximab o
infliximab

Tasa más alta de respuesta clínica

MTX + Etanercept

Combinación poco común: produce una mejor respuesta clínica que MTX solo
MTX + Ciclosporina

Esta combinación presenta una mejor respuesta clínica que solo MTX o HCQ + SSZ
MTX + SSZ + HCQ

En la AR temprana de nueva aparición, el uso de MTX + FAME biológicos (principalmente inhibidores del TNF) no ha demostrado
suficiente superioridad sobre el MTX con o sin FAME sintéticos convencionales que justifique su uso como primera línea.

La toxicidad de estas combinaciones rara vez son más significativas que las que ocurren con cualquiera de los agentes individuales,
aunque la toxicidad en el hígado y la médula ósea puede aumentar si se combinan MTX y leflunomida.

Etanercept muy temprano VS Etanercept retardado en pacientes con AR (VEDERA)

No se demostró evidencia significativa que indique el uso de etanercept + MTX evaluando la tasa de remisión o MTX “treat to target”
(con etanercept añadido en pacientes que no estaban en remisión a las 24 semanas) en pacientes con AR temprana.

Los datos del estudio sugirieron que retrasar el etanercept hasta que fallara el metotrexato presenta una peor respuesta del etanercept;
ese hallazgo requiere validación.

Los resultados de VEDERA no lograron confirmar la magnitud del efecto (30 %) sugerido en análisis exploratorios previos del inhibidor
del TNF de primera línea + MTX en comparación con MTX Treat to target. Esto resalta el hecho de que incluso cuando los médicos incorporan
todas las estrategias recomendadas en pacientes sin tratamiento previo con AR temprana (es decir, síntomas durante ≤12 meses), existe un efecto
techo.

Efectos adversos RAM más importantes y comunes:

● Toxicidad en hígado y médula ósea (MTX, SSZ, leflunomida, azatioprina, sales de oro y D-
penicilamina)
● Toxicidad renal (ciclosporina, sales de oro parenterales y D-penicilamina)
● Neumonitis (MTX)
● Reacciones alérgicas de la piel (sales de oro y SSZ)
● Autoinmunidad (D-penicilamina, SSZ y minociclina)
● Infecciones (azatioprina y ciclosporina)
● Los agentes antipalúdicos: toxicidad ocular → evaluación de la función renal y hepática, se recomienda que
el examen oftalmológico inicial para pacientes que usan estos agentes incluya una evaluación de la
discapacidad visual y un registro de la agudeza visual de cerca

Con el apoyo del control clínico y de laboratorio, la terapia combinada con los agentes anteriores suele
ser bien tolerada. Las RAM suelen volverse menos frecuentes después de los primeros 2 o 3 meses de
tratamiento. La mayoría de RAM son reversibles con la interrupción del tratamiento o la reducción de las
 dosis.

Complicaciones de la terapia DMARD: Pacientes tratados con FAME como monoterapia, o en combinación con antagonistas TNF
pueden presentar infecciones serias, malignidades o ambas
RAM complicadas: hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, depresión de la médula ósea, inflamación pulmonar y manifestaciones cutáneas.
Precauciones frente a TNF
Evitar vacunas de virus vivos como: sarampión, paperas y rubéola (MMR), VZV, BCG, para evitar el peligro de infecciones serias por
estos agentes.
Existe evidencia de que el riesgo de infección grave y cáncer no aumenta en pacientes que reciben terapia anti-TNF cuando los
pacientes tienen AR temprana y no han sido tratados previamente con MTX u otros FAME, además un metaanálisis demostró que los
Inhibidores del TNF no aumentan el riesgo de malignidad, particularmente linfoma; sin embargo, sí parecieron aumentar el riesgo de
cáncer de piel, incluido el melanoma

Corticoesteroides

● Potentes antiinflamatorios usados en pacientes con AR para acortar el tiempo hasta que el
Características tratamiento con FAME sea eficaz.
● Son complementos eficaces del tratamiento con FAME o AINE.
● La reducción oportuna de la dosis y el cese del mismo son importantes debido a los efectos
adversos asociados con el uso de esteroides a largo plazo.
● Se pueden administrar por VO, IV o intraarticular.
Hay evidencia de que una tableta de prednisona de liberación modificada (MR) vs una tableta de
prednisona de liberación inmediata (IR), existe una reducción de la rigidez matutina de las articulaciones
con MR en comparación con IR, adicionalmente la prednisona MR tomada antes de acostarse fue bien
tolerada y proporcionó una mejoría sostenida.

Frente a altas dosis IV de esteroides + infliximab (ambas en combinación con MTX), se evidenció
inducción de la remisión y la remisión sostenida con tasas similares y significativas.
 ● Fallo cardíaco independiente de Riesgo CV, enfermedad coronaria
Efectos adversos ● En pacientes que toman MTX se observa un menor riesgo de producirse fallo cardíaco

Antiinflamatorio No Esteroideo

● Interfieren en la síntesis de prostaglandinas inhibiendo enzimas ciclooxigenasas lo que resulta en

MA reducción de hinchazón y dolor. Sin embargo, no retardan la destrucción de las articulaciones y,
por lo tanto, no son suficientes para tratar la AR. Al igual que los corticosteroides, la dosis de los
AINE se puede reducir o suspender si el tratamiento con FAME es exitoso.
● La COX-1 tiene un papel protector, particularmente en el estómago, mientras que la COX-2 está
fuertemente regulada durante la inflamación.
● Los AINE tradicionales son inhibidores no selectivos de la COX que inhiben tanto la COX-1 como
la COX-2.
● Se desarrollaron varios coxibs (inhibidores selectivos de la COX-2) que tenían una preferencia
significativa por la COX-2 sobre la COX-1. Sin embargo, actualmente sólo queda un inhibidor de la
COX-2 en el mercado estadounidense: el celecoxib.

ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, piroxicam y diclofenaco

Medicamentos

RAM Coxibs: selectividad por la COX-2, son clínicamente eficaces y producen menos toxicidad gastrointestinal
(GI),

- Retención de agua, hipertensión y niveles anormales de transaminasas, tanto con los inhibidores
no selectivos de la COX como con los inhibidores selectivos de la COX-2.

No se ha establecido definitivamente si los AINE sin aspirina, los coxibs o ambos aumentan la toxicidad
CV y en qué medida. Un análisis de 6 ensayos controlados que compararon celecoxib con placebo
encontró que el riesgo de muerte CV, IM, ACV, IC o eventos tromboembólicos aumentó después del
tratamiento con celecoxib de una manera dependiente de la dosis.
 Analgésicos

Paracetamol, tramadol, codeína, opiáceos y otros = reducen el dolor pero hay que recordar que no afectan la hinchazón ni la
destrucción de las articulaciones.

Terapia Experimental

Investigación: agentes biológicos nuevos dirigidos a las células B CD20, incluidos atacicept, AMG 623, B3-FCc, Br3-Fc, belimumab,
epratuzumab, ofatumumab, ocrelizumab y TRU-015. Las moléculas pequeñas dirigidas a las enzimas implicadas en la transducción de
señales de TNF y otras citocinas proinflamatorias son eficaces en el tratamiento de la AR.

Evidencia

Un estudio de fase II informó que, en comparación con el placebo, fostamatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa del bazo (Syk),
redujo la actividad de la enfermedad en pacientes con AR que no respondieron al tratamiento con MTX. Sin embargo, un estudio de
fase III informó un nivel más bajo de respuesta a fostamatinib que el estudio de fase II, con mejoras estadísticamente significativas pero
no clínicamente significativas en el ACR20 en comparación con el placebo a las 24 semanas y ninguna diferencia significativa en el
total modificado de Sharp/ Puntuación de van der Heijde de daño radiográfico.

Referencia

Ranatunga, S. (2023). Rheumatoid Arthritis (RA) Treatment & Management. Recuperado de: https://emedicine.medscape.com/article/331715-
treatment#d13?form=fpf