CODIGO : FSGI-008

REGISTRO
VERSION: 01
INSPECCION DE VEHICULOS LIVIANOS PAGINAS: 01 de 01

PROYECTO/ SERVICIO/LUGAR:
Contratista: PROSEGEL SAC
RUC: 20503224080
Dirección: Calle Los Gavilanes Mz C LT 20-A-1B Urb. El Club 1ra Etapa - Santa María de Huachipa
Actividad Económica: Montaje Electromecánico.
Cantidad de Fecha vencimiento del Fecha vencimiento de
Pasajeros: SOAT: Revisión técnica:

Placa: Modelo: Marca: Modelo:

NOMBRE DEL FIRMA : FECHA INICIO:

SUPERVISOR DEL
TRABAJO:
FIRMA :
NOMBRE
CONDUCTOR:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Ítems de Evaluación
VEHICULOS Hora: Hora: Hora: Hora:
Lista de verificación condiciones SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Espejo retrovisor Derecho
2 Espejo retrovisor Izquierdo
3 Direccionales delant. y post.
4 Luces de frenos
5 Luces de Retroceso
6 Llantas Delanteras
7 Llantas Posteriores
8 Llantas de Repuesto
9 Botiquín
10 Vidrios
11 Abolladura laterales
12 Conos
13 Tacos
14 Circulinea
15 Triángulos de Seguridad
16 Cable de Remolque
17 Frenos
18 Embrague
Lista de verificación de condiciones SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Faros Neblineros
2 Extintor
3 Llave de Ruedas
4 Abolladuras frontales
5 Faro Pirata
6 Claxon
7 Gata Hidráulica
8 Cable para Batería
8 Luces Altas
9 Luces Bajas
10 Asientos
11 Cinturón de Seguridad
12 Jaula Antivuelco
12 Pértiga
13 Abolladuras Posteriores
14
15
16
DOCUMENTOS SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Revisión Técnica Vigente
2 Tarjeta de circulación
3 Tarjeta de propiedad
4 Soat Vigente
5
6

¿APTO PARA SER OPERADA? SI NO SI NO SI NO SI NO

FIRMA DEL CONDUCTOR

FIRMA SUPERVISOR DE TRABAJO

 CODIGO : FSGI-008
REGISTRO
VERSION: 01
INSPECCION DE VEHICULOS LIVIANOS PAGINAS: 01 de 01

PROYECTO/ SERVICIO/LUGAR:
Contratista: PROSEGEL SAC
RUC: 20503224080
Dirección: Calle Los Gavilanes Mz C LT 20-A-1B Urb. El Club 1ra Etapa - Santa María de Huachipa
Actividad Económica: Montaje Electromecánico.
Cantidad de Fecha vencimiento del Fecha vencimiento de
Pasajeros: SOAT: Revisión técnica:

Placa: Modelo: Marca: Modelo:

NOMBRE DEL FIRMA : FECHA INICIO:

SUPERVISOR DEL
TRABAJO:
FIRMA :
NOMBRE
CONDUCTOR:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Ítems de Evaluación
VEHICULOS Hora: Hora: Hora: Hora:
Lista de verificación condiciones SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Espejo retrovisor Derecho
2 Espejo retrovisor Izquierdo
3 Direccionales delant. y post.
4 Luces de frenos
5 Luces de Retroceso
6 Llantas Delanteras
7 Llantas Posteriores
8 Llantas de Repuesto
9 Botiquín
10 Vidrios
11 Abolladura laterales
12 Conos
13 Tacos
14 Circulinea
15 Triángulos de Seguridad
16 Cable de Remolque
17 Frenos
18 Embrague
Lista de verificación de condiciones SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Faros Neblineros
2 Extintor
3 Llave de Ruedas
4 Abolladuras frontales
5 Faro Pirata
6 Claxon
7 Gata Hidráulica
8 Cable para Batería
8 Luces Altas
9 Luces Bajas
10 Asientos
11 Cinturón de Seguridad
12 Jaula Antivuelco
12 Pértiga
13 Abolladuras Posteriores
14
15
16
DOCUMENTOS SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Revisión Técnica Vigente
2 Tarjeta de circulación
3 Tarjeta de propiedad
4 Soat Vigente
5
6

¿APTO PARA SER OPERADA? SI NO SI NO SI NO SI NO

FIRMA DEL CONDUCTOR

FIRMA SUPERVISOR DE TRABAJO