PERMISO DE TRABAJO GENERAL /2023

INFORMACION GENERAL

Fecha de inicio del trabajo: Hora: 08:00:00 AM Fecha de finalización del trabajo: Hora: 06:00:00 PM

Duración del trabajo: 10 horas

Personal de Planta Responsable del Trabajo: Firma:

Contratista: TEPLO S.R.L.

Personal de Planta/Empresa Contratista que realiza la tarea: TEPLO S.R.L.

Supervisor Contratista de contacto durante el trabajo: David Maximo Maras Firma:

CARACTERISTICAS DEL TRABAJO A REALIZAR:

Descripción del trabajo: MONTAJE DE TAPAJUNTES, SOPORTES Y TUBERIA DE COBRE

Sector donde se realizará: LOGISTICA

Ubicación del trabajo a realizar: DEPOSITO 1

Requiere LOTOTO Trabajo critico Plan de seguridad Trabajo no rutinario

PELIGROS/ RIESGOS ASOCIADOS CON EL TRABAJO:

[ ] Arranque repentino [ ] Liberación no controlada de energía [ ] Riesgos de explosión (gas/polvo) [ ] Trabajo en caliente

[ ] Interruptores de presión [ ] Trabajo con electricidad de alto voltaje [ ] Excavaciones [ ] Asbestos

[ ] Válvulas de seguridad [ ] Trabajo en Alturas y Cercanos Abismos [ ] Golpes / Cortes [ ] Trabajos Solo

[ ] Espacio Confinado / Asfixia
[ ] Sustancias Peligrosas
[ ] Exposición a químicos
[ ] Trabajos de demolición / caída de escombros [ ] Liberación de líquidos / gases [ ] Agentes Biológicos
[ ] Trabajo con electricidad en equipos
[ ] Fuego / perforación murallas de fuego [ ] Exposición a polvos
eléctricos
[ ] Radiaciones / Fuentes radiactivas [ ] Amoníaco [ ] Ruido

[ ] Exposición a CO2 / Nitrógeno [ ] Estrés por frio / calor [ ] Movimiento / reemplazo de equipos [ ] Atropellamiento

[ ] Otros: Desplome de carga , apretones en extremidades del cuerpo, choques con objetos u equipos fijos y
[ ] Equipos de Izaje [ ] Resbalones / Caídas
moviles, caída de objetos, resbalones, tropezones golpes

PELIGROS / RIESGOS Y PRECAUCIONES A TOMAR

Las medidas preventivas necesarias para los riesgos mencionados anteriormente:

EPP PROTECCIÓN CAIDAS Organizacional

[ ] Lentes de Seguridad [ ] Barandas [ ] Hojas de seguridad

[ ] Máscara facial [ ] Señalización de la zona [ ] Limpieza diaria del área de trabajo

[ ] Zápatos de seguridad [ ] Arnes / Cuerdas [ ] Demarcación clara del área

[ ] Comunicación con personas que trabajan en

[ ] Guantes [ ] Protección Ojos/Manos
la misma área
[ ] Otros:
[ ] Protección auditiva [ ] Casco / Ropa Protección

[ ] Protección respiratoria [ ] Andamio (MEDIO CUERPO)

[ ] Chaleco Reflexivo [ ] Jaula
[ ] Casco [ ] Escalera
[ ] Otros:
[ ] Otros:

Requerimiento de seguridad
[ ] El área debe estar delimitada para evitar la contaminación del producto debido al polvo, los vapores / olores, etc
[ ] Charla de 15 minutos a cargo del responsable del trabajo
[ ] Todos los productos químicos / materiales que se utilizan han sido previamente aprobados por la planta para su uso
[ ] Todos los productos químicos / materiales están correctamente etiquetados
[ ] Supervisión permanente especializada en Seguridad
[ ] Otros:

LISTA DE DOCUMENTOS REQUERIDOS

[ ] PL IT HSMA 14 05 02 Ingreso a EC [ ] PL IT HSMA 14 05 07 PT Amoníaco
[ ] Bloqueo y etiquetado - SOP/OPL [ ] PL IT HSMA 14 05 04 PT Caliente
[ ] Procedimiento de emergencia detallado [ ] Inventario de sustancias químicas
[ ] PL IT HSMA 14 05 06 PT Altura [ ] Otros: Charla HS, , INSPECCION DE EPP, CHECK DE ESCALERA , TALADRO, AMOLADORA PERMISO EN
CALIENTE ,APLICAR 5S EN LUGAR DE TRABAJO.

ACEPTACION DEL PERMISO

"Las personas que firman esta sección están de acuerdo con las disposiciones adoptadas en este permiso de trabajo, comprenden sus responsabilidades y garantizan que van a llevar a cabo el trabajo de acuerdo a
los requisitos mencionados en el permiso de trabajo."

Firma de la persona que acepta permiso: David Maximo Maras

Firma Responsable: Empresa: TEPLO S.R.L. Nombre del empleado, responsable de la tarea)

Nombre Tecnico HSMA: Firma Tecnico HSMA:

VERIFICACION DEL PERMISO DE TRABAJO

Nombre de persona que realizará la verificación:

HORARIO COMENTARIO ACCION REQUERIDA FIRMA CONFORMIDAD

Conforme…………[ ]

No Conforme ……[ ]

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Para ser completado por la persona habilitada junto con la persona que se encargó de la obra:
□ El área ha sido limpiada y todos los productos químicos / materiales se han eliminado con seguridad de las instalaciones y / o desechados de manera apropiada
□ Todos los riesgos fueron eliminados / controlados
□ Todos los bloqueos se han eliminado para pruebas
□ Todas las pruebas se han completado / se cuenta con los certificados de la prueba (incluyendo un examen de todos los sistemas relacionados con la seguridad)
[] Los trabajos se han completado [] El trabajo no está completamente terminado [] Permiso de trabajo cancelado
Cuando los trabajos no son totalmente completados: ¿Qué medidas adicionales son necesarias (s)?
Cuando se canceló el permiso de trabajo: Motivo + acción requerida (s).