Fecha: 30

N° Ingreso:

FORMULARIO DE SOLICITUD DE DACION DE SERVICIOS PARA PROYECTOS DOMICILIARIOS

Esta solicitud deberá ser completada en computador, máquina de escribir o letra imprenta y legible; sin omitir ningún dato.

1. ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO

Nombre Propietario:

Rut Propietario:

Nombre Representante Legal:

Rut Representante Legal:

Dirección:

Comuna:

E-mail:

Fono:

Firma Propietario/Representante Legal

La firma del propietario constituye autorización de éste para que el proyectista efectúe el trámite de solicitud de factibilidad.

2. ANTECEDENTES DEL PROYECTISTA

Nombre: RICARDO DÍAZ GÓMEZ Rut: 17.275.684-0

Dirección: ERRAZURIZ 3411, DEPTO. A55 Comuna: VALDIVIA

Profesión INGENIERO CIVIL EN OBRAS CIVILES

E-mail: rdiaz@aguaalta.cl Fono: 56940239320

Firma Solicitante
3. ANTECEDENTES DE LA PROPIEDAD

Dirección: Tornagaleones 1075

Se debe adjuntar: 1. Copia de escritura de la propiedad vigente inscrita en el Conservador de Bienes Raíces.
2. Certificado de Numeración Oficial y Boleta de Aguas Décima, en caso de existir servicio.
3. Croquis de ubicación detallado.

¿Cuenta la propiedad con servicios sanitarios? Agua Potable: SI Alcantarillado: SI

N° Servicio: 59052-5 (*) Diam-Mat Arranque: 19 (*) Diam-Mat UD: 110 (*)

(*) Solo en el caso de contar con servicios sanitarios.

Posee sistema particular de : Agua Potable: NO Capacidad: (m3/día)

Alcantarillado: NO Capacidad: (m3/día)

¿Terreno se encuentra bajo nivel de solera o rasante? NO

4. ANTECEDENTES DEL PROYECTO

● Servicio Nuevo ● Regularización Modificación

Destino: café

N° Edificaciones 1 N° de Viviendas 1

Superficie Terreno 305 m2 N° de Piso(edificios) 2

Superficie Viviendas 184 m2 N° Habitantes por vivienda 5

Caudal Instalado A.P. 81 I/min Consumo Estimado de A.P. 30 m3/mes

Diámetro Arranque 19 mm Diámetro Medidor 19 mm

Descarga de A.S. 110 UEH Diámetro de UD 110 mm

¿Proyecto genera RILES? NO

Proyecto Contempla:

Bocas de admisión de aguas servidas bajo cota de terreno, rasante o solera. NO

Tapas de cámara domiciliarias bajo cota de terreno, rasante o solera. NO

5. ANTECEDENTES ADICIONALES

¿Es necesario constituir servidumbre de terceros por las nuevas instalaciones? NO

Nota: Se prohibe la descarga de aguas lluvias hacia la red de alcantarillado (RIDAA, art 100°).