AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Hoja 1 de 1

No Autorización 248899032 Fecha Notificación 22/11/2023

Producto EPS Nit 800251440 Código EPS
Plan REGIMEN CONTRIBUTIVO Sucursal Radicación SERVICIOS MEDICOS TUTELAS-EPS Ciudad MONTERIA

Teléfono 6466060 Fecha Orden Médica 15/10/2023

SEÑORES:
890900518 FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL
Habilitación 050010217501 Teléfono 4482626
Dirección CL 64 CR 51 D Ciudad MEDELLIN Departamento ANTIOQUIA

SIRVASE PRESTAR A NUESTROS USUARIOS

Contrato 6901819
Tipo de Identificación TI Número 1069503676 Nombre MATHIAS FAJARDO FABRA
Fecha de Nacimiento 20/06/2016 Antigüedad 51 SEMANAS Edad Gestacional
Clase Usuario POS Nivel de Ingresos GRUPO A
Dirección MANZANA 11 LOTE 15 Ciudad MONTERIA Departamento CORDOBA
Tel. Residencia Tel. Opcional 3117114734 Correo electronico andresfajardo2509@hotmail.com

REMITENTE
890900518 FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL
Habilitación 050010217501 Teléfono 4482626

DETALLE DEL SERVICIO

Servicio CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALISTA
Diagnóstico D760 Origen ENFERMEDAD CATASTROFICA
Tipo de Atención AMBULATORIA Cama Guía
Tipo de Orden Médica Número de entrega 1 Tipo de Recobro
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Prestación Descripción Cant. UVR Télefono Tipo de Intervención Atr. Especiales
890248 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR 890248-CONSULTA DE PRIMERA VEZ 1 0
GENETICA MEDICA POR ESPECIALISTA EN GENETICA
MEDICA

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN: EXONERADO CUOTA MODERADORA/COPAGO

INFORMACIÓN ADICIONAL:

OBSERVACIÓN: PRESENTAR CARNÉ Y DOC. DE IDENTIFICACIÓN

INFORMACIÓN ADICIONAL:

OBSERVACIÓN: OBSERVACION DE TEXTO

INFORMACIÓN ADICIONAL: DTR. QUINTANA JAVIER ENRRIQUE RM 003781993//FOM15//11//2023.

OBSERVACIÓN: OBSERVACION DE TEXTO

INFORMACIÓN ADICIONAL: GENETICA MEDICA CONSULTA DE PRIMERA VEZ. VALOR COTIZADO: 144.000.

CUOTA MODERADORA EXONERADO CUOTA MODERADORA

PORCENTAJE COPAGO
CANTIDAD BONOS 0
COBERTURA USUARIO

A= Anestesia
B= Bilateral
C= Comparativo
T= Contraste
S= Sedación
Autorizado Por: DIANA ESTAFANIA BELTRAN Recibido
RAMIREZ
Cargo: NIVEL 1 (FUNCIONARIO NIVEL
BASICO)
Telefono: 6466060

VIGENCIA DE LA AUTORIZACIÓN POR 120 DÍAS - DESDE EL 15/10/2023 HASTA EL 12/02/2024

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