Entrevista

1. Identificación del usuario

Nombre:
Rut:
Edad:
Estado civil:
Nivel educacional:

Motivo de consulta
EMPAM
EFAM
Control crónico

Viene acompañado
Si
No

Antropometría:

PAS (Sentado) PAD (Sentado) PAS (Parado) PAD (Parado)

Pulso:
Peso:
Talla:
CC:

Preguntas del círculo familiar y vivienda

● ¿Con quién vive?

¿Tiene mascotas? ¿Tiene sus vacunas al día?

● ¿Su casa es de un piso o dos? ¿en cual piso tiene su habitación?¿Cómo es el acceso a su
casa?

● ¿Tiene hijos? ¿Cuántos?

 ● Red de apoyo: ¿Cuenta con ayuda de alguien, alguien que esté pendiente de usted y su
situación? (Familia, amigos, junta de vecinos, centro/grupo de apoyo)

Antc. mórbidos y quirúrgicos

Cirugías
Hospitalizaciones
Traumatismos
Vacunas
- Covid
- Influenza
● neumocócica
Enfermedad actual
- HTA, ¿Hace cuanto?
- DM, ¿Hace cuanto?
- DLP, ¿Hace cuanto?
- ERC, ¿Hace cuanto?
- Otro:

Medicamento Dosis Horario

a) ¿últimamente cómo se ha sentido con los medicamentos?

-
b) ¿Se toma los medicamentos solo/a? o necesita algún tipo de ayuda?
-
Adherencia al tratamiento (Morisky)

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar la enfermedad?

Si
No
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
Si
No
3. Cuando se encuentra bien, ¿Deja de tomar los medicamentos?
Si
 No
4. Si alguna vez le sientan mal los medicamentos, ¿Deja de tomarlos?
Si
No

Hábitos
Fuma
¿Con qué frecuencia?

¿Cuánto diario?

Bebe alcohol
¿Con qué frecuencia?

¿Cuánto diario?

Audit: https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/AlcoholScreen-es.htm
Act. física
¿Con qué frecuencia?

¿Cuánto diario?

¿Cuánto duerme normalmente? ¿Toma siestas?

¿Tiene alguna recreación?

Nutrición
¿Cómo se alimenta?
Variada
Hiposodica
Predomina carbohidratos
Otro

Agua diaria:
 Deposiciones y diuresis

Frecuencia Color Olor Anotaciones (de nosotras)

Deposición

Diuresis

- No preguntar, es para llevar un registro de lo que nosotras hacemos

A) Derivaciones
- Nutricionista
- Podólogo
- Dental
- Médico

B) Solicitud de exámenes:

C) Evaluacion de pie diabetico

Si
No
Sensibilidad:
Hiperqueratosis:
Onicomicosis:
Onicocriptosis:
Lesiones:
Edemas: