Diciembre 14, 2022

Autorización de Viaje

POR EL PRESENTE INSTRUMENTO YO, ROELBY ANTONIO LOPEZ , CON LICENCIA

DE MANEJO No.059727192 DOMICILIADO EN EL ESTADO DE GEORGIA, DIRECCION
116 COLEMANS BLUFF DR,WOODSTOCK,GA 30188-5357 VENGO EN AUTORIZAR
EXPRESAMENTE A MI HIJO JOSUE DAVID LOPEZ LOPEZ MENOR DE EDAD CON
PASAPORTE AMERICANO No. A09513495:QUIEN SERA ACOMPANADO DE SU
HERMANA MAYOR DE EDAD: BRITTANY EILZABETH LOPEZ LOPEZ PASSPORT
AMERICANO A09513483

PARA QUE SALGA(N) DEL TERRITORIO NACIONAL AMERICANO DESDE ATLANTA, A

Y PUNTO FRONTERIZO CON DESTINO A GUATEMALA A CONTAR DEL DÍA 14 DE
DICIEMBRE 2022, HASTA EL 5 DE ENERO DEL 2023,

EL PRESENTE DOCUMENTO NO HABILITA PARA SOLICITAR LA ADOPCIÓN EN EL

EXTRANJERO DEL(LOS) MENOR(ES) QUE SE TRATA.

ROELBY ANTONIO LOPEZ

PADRE LICENCIA GA 059727192
 [Autorización de Viaje - Salida del(los) menor(es) de edad]
[DOS PADRES]

COMPARECE DON: [NOMBRE COMPLETO], CÉDULA DE IDENTIDAD Nº [NÚMERO DE

CÉDULA], DOMICILIADO EN [DOMICILIO], [COMUNA],

Y DOÑA: [NOMBRE COMPLETO], CÉDULA DE IDENTIDAD Nº [NÚMERO DE CÉDULA],

DOMICILIADO EN [DOMICILIO], [COMUNA],

Y EXPONE: POR EL PRESENTE INSTRUMENTO AUTORIZAMOS EXPRESAMENTE A

MI(S) HIJO(A)(OS)(AS) MENOR(ES) DE EDAD:

1) [NOMBRE COMPLETO HIJO 1], CÉDULA DE IDENTIDAD Nº [NÚMERO DE

CÉDULA]
2) [NOMBRE COMPLETO HIJO 2], CÉDULA DE IDENTIDAD Nº [NÚMERO DE
CÉDULA]
3) [NOMBRE COMPLETO HIJO N], CÉDULA DE IDENTIDAD Nº [NÚMERO DE
CÉDULA],

PARA QUE SALGA(N) DEL TERRITORIO NACIONAL DESDE [PAÍS, CIUDAD DE SALIDA
Y PUNTO FRONTERIZO] CON DESTINO A [LUGAR DE DESTINO] A CONTAR DEL DÍA
[FECHA DE SALIDA], POR UN PERÍODO APROXIMADO DE [NÚMERO DE DÍAS] DÍAS,
EN COMPAÑÍA DE DON/ÑA: [NOMBRE COMPLETO], CÉDULA DE IDENTIDAD Nº
[NÚMERO DE CÉDULA].-

EL PRESENTE DOCUMENTO NO HABILITA PARA SOLICITAR LA ADOPCIÓN EN EL

EXTRANJERO DEL(LOS) MENOR(ES) QUE SE TRATA.

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[NOMBRE PADRE QUE AUTORIZA] [NOMBRE PADRE QUE AUTORIZA]
[RUT PADRE QUE AUTORIZA] [RUT PADRE QUE AUTORIZA]