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3. Se deberá presentar junto al formulario: copia del recibo de sueldo del afiliado, copia de cédula de
identidad del afiliado y de los beneficiarios (escolar y/o liceal), libreta de casamiento o partida de
nacimiento.
CENTRO
NUMERO DE CELULAR
OBSERVACIONES
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LA COMISIÓN INTERNA SE RESPONSABILIZA Y CERTIFICA QUE LOS DATOS BRINDADOS POR EL AFILIADO/A SON
CORRECTOS Y CORRESPONDEN CON LOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA SOLICITAR EL BENEFICIO.
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Firma de la Comisión Interna Firma del afiliado