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CARTA DE AUTORIZACIÓN DE CARGO

Guadalajara, Jalisco, a. 3 de octubre de 2018

[Nombre de la Empresa o comercio que realiza el cargo] (en lo sucesivo

entendido como el “Establecimiento”).
Presente

Por medio de la presente manifiesto bajo protesta de decir verdad que soy el
legítimo tarjetahabiente de la Tarjeta de Débito / Crédito (la “Tarjeta”) que en este
acto presento ante el Establecimiento y que se encuentra emitida en favor del
suscrito por la institución [Nombre del banco], ostentando el prefijo [ * ][ * ][ * ]
[ * ] [ * ] [ * ] y terminación [ * ][ * ] [ * ] [ * ].

Acepto que en la misma se realice un cargo hasta por la cantidad de

$_________________________________________________________________
Pesos 00/100 M.N.) resultado del consumo por el bien o servicio (el “Consumo”)
que se describe en el ticket, factura o documento comercial expedido por el
Establecimiento, a través de su plataforma de aceptación de medios de pago
electrónicos, aceptando expresamente ante el Establecimiento y cualquier
institución de crédito, participante en las redes de medios de disposición y/o
cualquier entidad relacionada con el sistema de pagos nacional e internacional
(“conjuntamente “Institución”), que he sido informado de las características del
Consumo y acepto el mismo integralmente y sin reservarme acción o derecho
alguno en contra de cualquier Institución.

Atentamente

Nombre y Firma del Tarjetahabiente