FORMULARIO ÚNICO

EMBARCACIONES PESQUERAS ARTESANALES DE LA PESCA Y/O DE MOLUSCOS

BIVALVOS

I. INFORMACIÓN BÁSICA

Nombres
FIESTAS MARTINEZ SERGIO MICHEL N° DNI: 40825300
……………………………………………………. …………………….
y apellidos :
Razón Social: N° RUC:
SAN JOSÉ - CHICLAYO . 20603468679…
………………….
Domicilio CALLE MIGUEL GRAU N° 925 Teléfono fijo
(distrito ……………………………………………………. y/o celular: …………………….
/ LAMBAYEQUE Correo
provincia electrónico: …………………….
/
departamento)
:

TIPO:

Embarcación de la Pesca: Embarcación Moluscos Bivalvos1 :

X
Nombre de la Concesión o Asociación (Aplica para Moluscos Bivalvos):
…………………………...…………………………………………………………………………………

II. INFORMACIÓN TÉCNICA

Complete o marque con una “x” los siguientes datos.

Nombre de la embarcación: CHAVELITA.....................Nº Matricula: PL-66010-CM..

Resolución del Permiso de Pesca: 344-2019-PRODUCE/DGPCHDI……………………..…….

Material de construcción del casco:

X X
1. Madera
2. Fierro 3 Fibra de vidrio
Dimensiones:
1. Eslora:10.30 m………… 2. Manga:4.25 m.........................3. Puntal:1.90
m……….

4. Arqueo bruto:19.69 …………

Bodega:

a. Capacidad promedio (m3): 2 1 . 8 0 …………. b. Aislamiento:

…………………………………….

c. Material de construcción: Madera………………………………………………………………….

Sistema de preservación: Hielo (cajas) x Hielo (granel) X

Posee servicios higiénicos: Si No X

………………………………………………………….…………
Firma
Nombre y apellido (Armador y/o dueño):FIESTAS MARTINEZ SERGIO MICHEL
Nº DNI: 40825300
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Para efectos del presente formulario, incluye a los gasterópodos marinos desvalvados, cuando
corresponda.