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PLAN DE CONTINGENCIAS / PROTOCOLOS


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1. PROTOCOLO DE RESPUESTA A EMERGENCIA POR

RUPTURA DE DIQUE DE RELAVES

1. Objetivos:

❖ Responder en forma rápida y eficiente ante cualquier emergencia producto de la ruptura de


los diques / presas de relaves, que pudiera poner en riesgo la salud, el medio ambiente, la
productividad e imagen de la Empresa.
❖ Actuar frente a la emergencia con acciones que permitan controlar a dicho evento.
❖ Asegurar el área de peligros existentes y potenciales
❖ Preservar y proteger la vida de los empleados y de los integrantes de la comunidad.
❖ Evacuar al personal en el mínimo tiempo posible dela zona de peligro
❖ Estabilizar y retirar a las víctimas de área contaminada.
❖ Enviar ayuda médica dentro de “la primera hora crítica”.
❖ Proteger toda propiedad que sea amenazada.
❖ Mantener propicia el área para la investigación.
❖ Restaurar las actividades normales de operación en aquella área.

2. Riesgos Potenciales y Asociados.


❖ Falla en muro de la presa
❖ Colapso de la presa
❖ Desborde de la presa
❖ Falla en la estructura física de la Presa
❖ Infiltración en la Presa
❖ Ruptura o desempalme de las tuberías de evacuación de relaves
❖ Daño a los empleados y de los integrantes de la comunidad aledaña.
❖ Daños al ecosistema.
❖ Vertimiento de Efluente Industrial a los ríos.
❖ Inundación de ambientes poblacionales
❖ Daño a los poblados circundantes.
❖ Daño a las personas
❖ Daños a la propiedad
❖ Daños al ecosistema
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❖ Problemas sociales
❖ Costa de reparación sociales y legales
❖ Imagen
❖ Alteración de Relaciones Comunitarias.

3. Identificación y Reducción del Peligro:


❖ Programa de inspección de diques de relaves
❖ Monitoreo y toma de muestras para obtención de los resultados
❖ Transitar por área segura.
❖ Mapeo de riesgos de toda la relavera.
❖ Señalización de toda la relavera (zonas seguras, rutas de evacuación, salida, vías de escape,
alarmas, otros)
❖ Capacitación y entrenamiento para evacuación en caso de emergencias.

4. Procedimiento
4.1 Antes de la emergencia:
Para prevenir la ocurrencia del riesgo, se deberá tener en cuenta los siguientes puntos para
controlar el riesgo:

❖ Se debe contar con planos de ubicación de la relavera y vías de acceso, los planos deben
estar ubicados y ser de acceso fácil para los responsables de la relavera.
❖ Se debe contar con mapa de riesgos identificados y de fácil acceso.
❖ Se debe contar con el flujo de comunicaciones, ubicado en una zona visible y de consulta
rápida para todos los involucrados.
❖ Se debe tener accesibilidad rápida a la ficha técnica del SIGDERE
❖ Mantener los accesos, vías de escape y zonas seguras en buen estado de conservación.
❖ Se debe implementar señalización adecuada (salidas, ruta de evacuación, ubicación, zonas
seguras, etc.) y de fácil visualización.
❖ Se debe implementar alarmas sonoras visuales en puntos estratégicos con un alcance de
1000 metros, para aviso de evacuación general alerta en caso de emergencias.
❖ Se debe contar con un procedimiento de monitoreo (este procedimiento debe definir las
etapas de monitoreo, toma de muestras, hasta la obtención de los resultados), equipos de
monitoreo y materiales de muestreo identificados y rotulados exclusivamente para el uso en
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caso de emergencia. Estos deberán ser utilizados en casos de afectación a cuerpos de agua,
bofedales, flora, fauna y suelos.
❖ Garantizar la operación del Plan de respuesta durante cambios de guardia, vacaciones o
viajes, indicando los responsables en el plan de respuesta a emergencia.
❖ Control y Medición de la instrumentación de la relavera según proyecto y cronograma de
monitoreo.
❖ Inspección periódica a la presa de acuerdo al programa de inspecciones.
❖ Capacitación al personal involucrado en las actividades sobre el almacenamiento y
transporte de relaves en monitoreo y medición de instrumentación, manual de operación de
la relavera, inspección de relaveras y respuesta a emergencia.
❖ Aplicación, seguimiento del manual de operaciones de la relavera.
❖ Implementación y difusión de un sistema de comunicación de rutina y emergencia para el
personal que realiza trabajos en la relavera.
❖ Implementación de dispositivos de contra incendios y primeros auxilios (botiquines, camillas,
lava ojos)
❖ Inspección de sistemas de contingencia y drenaje de la relavera.
❖ Realizar un análisis de riesgo FMEA (en español AMFE Análisis de modo de Falla y Efectos),
análisis “dam break” y revisar el IPERC Base e implementar los controles recomendados.
❖ Realizar simulacros referentes a la ruptura de diques de relaves, para evaluar el grado de la
preparación durante la respuesta emergencia.
❖ Garantizar el sistema de comunicación para el operador de la presa y otro sistema
alternativo, indicar opciones en caso de falla de uno de ellos.
❖ Definición de responsables de empresas contratistas que realizan trabajos en las relaveras,
en consideración a sus planes de contingencias, brigadas de respuestas a emergencias de
primer nivel – incipientes, formación y capacitación para la respuesta a emergencia.
❖ Se deberá contar con un lugar cercano a la relavera para almacenamiento de materiales,
equipos, luminarias y herramientas para la respuesta a emergencia; en caso no se puedan
almacenar en estos lugares se deberá tener un sistema de ubicación, identificación y/o
accesibilidad rápida para la respuesta.

4.2 Durante la Emergencia:

NIVEL DE ALERTA I:
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Se activara de forma inmediata el nivel de alerta I por las siguientes circunstancias: 1


• Caso I: El nivel del agua llegaría al dique en más de 8 horas (leve intensidad de lluvias).

Responsable de la respuesta a emergencia:

❖ Coordinador de respuesta a emergencia.


❖ Equipo de respuesta a emergencia Nivel 1 - Alerta.
❖ Responsable del área
❖ Supervisores del área

Acciones a ejecutar durante la emergencia NIVEL I:

Según el caso se tomaran las siguientes acciones:

1. El reportante debe llamar al anexo 7911 o a los celulares rpm 1: #948047740, rpm 2: #952971475
y proporcionar la siguiente información: PAS

❖ Nombre.
❖ Ubicación exacta del lugar de fallo de la presa
❖ Descripción detallada de lo detectado y/o ocurrencias.
❖ Zonas comprometidas.

2. El reportante u operador del área de trabajo, activara el alarma sonoro visual acorde al protocolo
de alarmas para caso de emergencias (protocolo especial)

3. El Receptor se comunicará inmediatamente con el Coordinador de Respuesta a Emergencia o


relevo, luego comunicara a los responsables supervisores de las áreas y relavera, Planta,
Seguridad, Asuntos Ambientes y Proyectos, correspondientes según protocolo de comunicación
para casos de emergencias.
4. El coordinador de respuesta a emergencia convocara a la brigada de respuesta a emergencias
nivel 2, para alertamiento, evaluar de la situación y determinar de las acciones necesarias.

5. El supervisor de área Planta comunicara al comité de crisis mediante reporte telefónico o escrito
la situación del evento cada hora, sobre la situación del evento.

6. El comité de crisis permanecerá atento a las comunicaciones de mejora y/o desmejora de la


situación.
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7. El coordinador de Emergencias estar atento a las comunicaciones conjuntamente a la brigada


de rescate de 2 nivel.

Capacidad operativa requerida NIVEL I.-

La unidad deberá contar y/o identificar como mínimo la ubicación y accesibilidad rápida a los
siguientes requisitos:

❖ Designación de personal para monitoreo e inspecciones de la emergencia.


❖ Designación de la brigada de rescate de segundo nivel para alerta a trabajos operativos de
mitigación, rescate y remediación de las areas.
❖ Designación de personal de mantenimiento eléctrico para reparación del sistema eléctrico
en caso de falla.
❖ Personal del área – relavera nivel de alerta para manejo y control de alarmas sonoros
visuales, para casos de emergencias.

Nota: Estos requerimientos no deben ser limitados para esta respuesta a emergencia, si la
evaluación de la emergencia determina que se requieran recursos adicionales u otros tipos de
recursos, estos deberán ser implementados a la brevedad.

NIVEL DE ALERTA II:

Se activara de forma inmediata el nivel de alerta II por las siguientes circunstancias: 2


• Caso I: El nivel del agua está al borde o llegara al dique en unas cuantas horas (intensas
lluvias).
• Caso II: Hay filtración de agua en el talud de aguas abajo, el flujo está aumentando, hay un
proceso de tubificación interna (piping) en evolución y en pocas horas el muro se puede
romper.
• Caso III: Hay una grieta en el muro, el talud de aguas abajo presenta movimentación y la
ruptura puede ocurrir en pocas horas.

Responsable de la respuesta a emergencia:

❖ Comité de crisis unidad.


❖ Coordinador de respuesta a emergencia.
❖ Equipo de respuesta a emergencia.
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❖ Superintendente de Planta Concentradora.


❖ Superintendente de Proyectos.
❖ Superintendente de Seguridad.
❖ Superintendente de Asuntos Ambientales.
❖ Superintendente de Mina.
❖ Superintendente de Logística.

Acciones a ejecutar durante la emergencia NIVEL II:

Según el caso se tomaran las siguientes acciones:

8. El reportante debe llamar al anexo 7911 o a los celulares rpm 1: #948047740, rpm 2: #952971475
y proporcionar la siguiente información: PAS

❖ Nombre.
❖ Ubicación exacta del lugar de fallo de la presa
❖ Descripción detallada de lo detectado y/o ocurrencias.
❖ Zonas comprometidas.

9. El reportante u operador del área de trabajo, activara el alarma sonoro visual acorde al protocolo
de alarmas para caso de emergencias (protocolo especial)

10. El Receptor se comunicará inmediatamente con el Coordinador de Respuesta a Emergencia o


relevo, luego comunicara a los responsables de las áreas de Planta, Seguridad y Asuntos
ambientales o relevos correspondientes según protocolo de comunicación para casos de
emergencias.

11. El responsable de planta deberá gestionar la paralización del flujo hacia la presa de relaves,
hasta que se determinen las acciones necesarias para contener el riesgo.
12. El coordinador de respuesta a emergencia deberá convocar al comité de crisis de forma
inmediata, para evaluar la situación y determinar las acciones necesarias, teniendo en cuenta
los siguientes puntos:

❖ Implementación de un sistema de bombeo, en caso el nivel del agua este por sobrepasar el
dique en coordinación con las áreas de planta, logística y asuntos ambientales para la
descarga de este efluente.
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❖ Requerimiento de maquinarias y equipos en caso se dé un proceso de tubificación en el talud


para reforzar o enrocar este talud. Lo mismo deberá hacer en caso se detecte una grieta en
el talud.
❖ Evaluación de la construcción de diques de contención, zanjas y/o pozas de contención.
❖ Evaluación de los cierres de vías y accesos, paralización del tránsito, alarmas.
❖ Ejecución de la comunicación al comité de crisis corporativo.
❖ Evaluar y preparar la probable comunicación para las autoridades y comunidades cercanas.
13. El coordinador de respuesta a emergencia deberá asegurar la implementación de iluminación en
el área de la presa, en caso el evento ocurriera durante la noche.
14. El Coordinador de Emergencia debe organizar una escuadra con el personal de vigilancia que
permita detener el tráfico de vehículos o personal en las zonas de ingreso a la presa de relaves;
se debe contar con cinturones de cierre de vías. Así como evitar en todo momento la presencia
de personas ajenas que entorpezcan el desarrollo de la respuesta a la emergencia.

15. El coordinador de emergencia y/o el responsable de la comunicación del comité de crisis deberá
enviar mediante reporte telefónico o escrito la situación del evento cada hora, a todos los
integrantes del comité de crisis.

16. El comité de crisis deberá evaluar si las acciones tomadas han sido efectivas y de requerirse
más acciones deberán ser coordinadas y ejecutadas en el acto.

Capacidad operativa requerida NIVEL II.-

La unidad deberá contar y/o identificar como mínimo la ubicación y accesibilidad rápida a los
siguientes requisitos:

❖ Designación de personal para monitoreo e inspecciones de la emergencia.


❖ Designación de la brigada de rescate de segundo nivel para realizar trabajos operativos de
mitigación, rescate y remediación de las areas.
❖ Designación de personal de mantenimiento eléctrico para reparación del sistema eléctrico
en caso de falla.
❖ 02 luminarias de 250 watts.
❖ 01 Cargador frontal.
❖ 02 Tractor.
❖ 01 Excavadora.
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❖ 02 Volquetes.
❖ 01 Ambulancia
❖ 02 Bombas de agua de 58 Hp.
❖ 100 m2 Geomenbrana de 1mm. de espesor.
❖ 400 m3 de Arena.
❖ 1000 m3 de grava.
❖ 20 000 m3 de enrocado.
❖ 20 000 m3 de suelo.
Nota: Estos requerimientos no deben ser limitados para esta respuesta a emergencia, si la
evaluación de la emergencia determina que se requieran recursos adicionales u otros tipos de
recursos, estos deberán ser implementados a la brevedad.

NIVEL DE ALERTA III

3
Se activara de forma inmediata el nivel de alerta III por las siguientes circunstancias:
• Fallo del talud de la presa de relaves.

Responsable de la respuesta a emergencia:

❖ Comité de crisis corporativo.


❖ Comité de crisis unidad.
❖ Coordinador de respuesta a emergencia.
❖ Equipo de respuesta a emergencia.
❖ Superintendente de Planta Concentradora.
❖ Superintendente de Proyectos.
❖ Superintendente de Seguridad.
❖ Superintendente de Asuntos Ambientales.
❖ Superintendente de Mina.
❖ Jefe de relaciones comunitarias.

Acciones a ejecutar durante la emergencia NIVEL III:


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1. El deportante debe llamar al anexo 7911 o a los celulares rpm 1: # 971130510, rpm 2: #
952971475 y proporcionar la siguiente información: PAS

❖ Nombre.
❖ Ubicación exacta del lugar de inminente fallo de la presa.
❖ Zonas comprometidas.
❖ Numero promedio de personas afectadas.

2. El reportante u operador del área de trabajo, activara el alarma sonoro visual acorde al protocolo
de alarmas para caso de emergencias (protocolo especial)

3. El Receptor comunicara inmediatamente al coordinador de respuesta a emergencia o relevo,


luego comunica a los responsables de las áreas de Planta, Seguridad y Asuntos ambientales o
relevo.
4. El responsable de planta deberá gestionar la paralización del flujo hacia la presa de relaves.
5. El coordinador de respuesta a emergencia convoca inmediatamente al comité de crisis, para
evaluar la situación y determinar las acciones necesarias, teniendo en cuenta los siguientes
puntos:
❖ Comunicación y activación del comité de crisis corporativo.
❖ El área médica tendrá la consigna una vez comunicado la emergencia, acudir al escenario
con el personal especializado para atender a la víctima. Si la emergencia suscitara fuera de
las instalaciones, el enfermero (a) de turno tendrá la consigna de acompañar a la brigada de
rescate llevando los equipos de salvamento en base a la cadena de sobrevivencia (DEA,
equipo de respiración artificial, balón de oxígeno, tubos oro faringe, otros concerniente a este
tipo de emergencias.), para el apoyo y soporte en la atención de la víctima.
❖ Preparar y ejecutar la comunicación para las autoridades y comunidades cercanas (previa
coordinación con el comité de crisis corporativo).
❖ Requerimiento de maquinarias y equipos en caso se dé un proceso de tubificación en el talud
para reforzar o enrocar este talud. Lo mismo deberá hacer en caso se detecte una grieta en
el talud.
❖ Solicitud de apoyo a las autoridades de emergencia (Policía nacional, bomberos, defensa civil,
MINSA, ESSALUD, Brigadas de rescate de unidades mineras vecinas, Serenazgo y otros.)
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❖ Evaluación de la construcción de diques, zanjas y/o pozas de contención para contener el


relave en las zonas que aún no han sido afectadas, para evitar que un mayor volumen de
relave llegue a los cuerpos de agua cercanos o a poblados cercanos.
❖ Evaluar la derivación o represamiento de flujos de cuerpos de agua.
❖ Definir las vías de acceso alternas para movilizar de forma rápida y fluida el equipo pesado y
material requerido para estabilizar la zona o zonas dañadas de la presa para la respuesta a
emergencia y las vías de acceso que serán cerradas, así como accesos, paralización del
tránsito y alarmas.
❖ Evaluación de la designación y gestión de ambulancias, camionetas y/o otros medios de
traslado rápido y efectivo de las víctimas del desastre.
❖ Evaluar la situación de los poblados cercanos (Huayhuay, Huari, Yauli, Pachachaca, Manuel
Montero, Marh Tunel) y conformar brigadas de ayuda y rescate.
6. El coordinador de respuesta a emergencia deberá asegurar la implementación de iluminación en
el área de la presa, en caso el evento ocurriera durante la noche.
7. El Coordinador de Emergencia debe organizar una escuadra con el personal de vigilancia que
permita detener el tráfico de vehículos o personal en zonas afectadas; se debe contar con
cinturones de cierre de vías. Así como evitar en todo momento la presencia de personas ajenas
que entorpezcan el desarrollo de la respuesta a la emergencia. Debe restringirse el acceso por
carretera a la unidad de Yauli por el período que dure la contención del accidente en coordinación
con la Policía Nacional y otras autoridades competentes.

8. El responsable de la comunicación del comité de crisis unidad deberá enviar mediante reporte
telefónico o escrito la situación del evento cada hora, a todos los integrantes del comité de crisis
unidad y corporativo.

9. El responsable del comité de crisis o el coordinador de emergencias en coordinación con las


áreas de mina y proyectos, deberán movilizar los camiones con material para reestablecer la
zona de colapso de la presa; se debe contar con acceso a las canteras aledañas.

10. El Jefe de Emergencia informa al Jefe de Crisis el grado de cumplimiento y los resultados obtenidos
de las medidas y acciones realizadas. Si considera solicitará el levantamiento de la crisis y dará por
terminada la emergencia.
11. Ubicados los trabajadores desaparecidos se determinará si hubiera trabajadores fallecidos.
12. Dotación de primeros auxilios y evacuación de trabajadores lesionados.
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13. De haber trabajadores fallecidos se activará el Procedimiento de Accidentes con Fatalidad que
incluye la notificación a las autoridades locales como la PNP, Fiscal entre otros. El Jefe de
Comunicaciones realizará la coordinación.
14. Se cumplirá con el levantamiento de cadáveres y las investigaciones correspondientes.
15. Al término de la emergencia las brigadas de rescate, apoyaran a la reanudación de las labores
operaciones. Se llevara un control de victimas caídos, áreas vulnerables y dañados, equipos,
materiales y suministros empleados en la emergencia. Brigada completa.
16. Notificación de Aviso de accidente con fatalidad a la Dirección General de Minería con sede en Lima
y a la Dirección Regional de Energía y Minas en la localidad de Yauli la Oroya.
17. El comité de crisis corporativo en coordinación con el comité de crisis de la unidad deberán
evaluar si las acciones tomadas han sido efectivas y de requerirse más acciones deberán ser
coordinadas y ejecutadas en el acto.

18. El Jefe de Crisis declara el término de la Emergencia de manera oficial y el Levantamiento de la


crisis.

Capacidad operativa requerida NIVEL III.-

La unidad deberá contar y/o identificar como mínimo la ubicación y accesibilidad rápida a los
siguientes puntos:

❖ Personal para monitoreo e inspecciones de la emergencia.


❖ Designación de la brigada de rescate de segundo nivel para realizar trabajos operativos de
mitigación, rescate y remediación de las areas.
❖ Contar con luminarias de 250 watts, en una cantidad suficiente para el área según
evaluación.
❖ Personal de mantenimiento eléctrico para reparación del sistema eléctrico en caso de falla
del sistema normal.
❖ 02 Cargador frontal
❖ 02 Tractor
❖ 02 Excavadoras
❖ 05 Volquetes
❖ 02 Bombas de lodos.
❖ 02 Cisternas.
❖ 100 m2 Geomenbrana de 1mm. de espesor.
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❖ 500 sacos.
❖ 400 m3 de Arena.
❖ 1000 m3 de grava.
❖ 20 000 m3 de enrocado.
❖ 20 000 m3 de suelo.
❖ 02 ambulancias.
❖ 05 camionetas.
❖ Herramientas manuales (Palas, picos,).
❖ 20 EPPs (traje tibek, mascarillas, full face, botas, guantes de neopreno).
Nota: Estos requerimientos no deben ser limitados para esta respuesta a emergencia, si la evaluación
de la emergencia determina que se requieran recursos adicionales u otros tipos de recursos, estos
deberán ser implementados a la brevedad.

4.3 Después de la Emergencia:

Acciones a ejecutar después de la emergencia NIVEL II:

El coordinador de emergencias o el responsable del comité de crisis unidad deberán evaluar y


determinar si la emergencia está controlada y se deberá declarar la emergencia como cerrada,
posterior a esto se deberán ejecutar las siguientes acciones:

1. El comité de crisis unidad deberá liderar y ejecutar en forma inmediata la investigación del
accidente según estándar corporativo.

2. El coordinador de respuesta a emergencia elaborara y difundirá el análisis crítico de la


emergencia.
3. El comité de crisis unidad deberá a evaluar las acciones necesarias para la recuperación,
remediación y reinicio de las operaciones, en las cuales deberán considerar como mínimo los
siguientes puntos:

❖ Evaluación de los impactos generados durante la emergencia y de ser el caso determinar


acciones para remediar o compensar las zonas afectadas (elaborar plan de acción de
recuperación y remediación).
❖ Evaluación de la estabilidad realizada por un especialista de la presa.
❖ Revisión y evaluación de eficacia del procedimiento de respuesta a emergencia empleado.
❖ Implementación de controles adicionales para mitigar los riesgos.
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❖ Evaluación de los recursos utilizados en la emergencia (equipos, materiales y personas, etc.)


❖ Análisis crítico de la emergencia.
❖ Determinación de programa de inspecciones específicas.
4. El comité de crisis unidad deberán programar un simulacro para verificar la eficacia de las
acciones tomadas después de la emergencia.
Acciones a ejecutar después la emergencia NIVEL III:

El comité de crisis corporativo y el comité de crisis unidad deberán evaluar y determinar que la
emergencia está controlada y se deberá declarar la emergencia en coordinación con las autoridades
correspondientes como cerrada, posterior a esto se deberán ejecutar las siguientes acciones:

1. El comité de crisis corporativo y el de unidad deberán liderar y ejecutar en forma inmediata la


investigación del accidente según estándar corporativo.

2. El jefe de área afectada realizara la elaboración y difusión del análisis crítico.

3. El comité de crisis corporativo deberá evaluar las acciones necesarias para la recuperación,
remediación y reinicio de las operaciones, en las cuales se deberá considerar como mínimo los
siguientes puntos:

❖ Estudio y evaluación técnica económica del grado de impacto generado por la ruptura de la
presa.
❖ Planeamiento para determinación de acciones y/o compensación de zonas afectadas.
❖ Evaluación y revisión del procedimiento de respuesta a emergencia (eficacia de las acciones
tomadas).
❖ Evaluación de los recursos, equipos, materiales y personas utilizados durante la emergencia.
❖ Análisis crítico de la emergencia.
❖ Implementación de mesa de dialogo con las comunidades afectadas.
❖ Plan de acción de remediación, remoción a mediano corto y largo plazo.

5. Acciones en Consideración:

El coordinador de emergencias o el responsable del comité deberán evaluar y determinar si la


emergencia está controlada y se deberá declarar la emergencia como cerrada, posterior a esto
se deberán ejecutar las siguientes acciones:
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❖ Control final del área del evento: Identificación de circunstancias que pudieran convertirse
en posibles potenciales de riesgo, adicionalmente, el registro de evidencias que pudieran
aportar información valiosa para el análisis de las causas del accidente.
❖ Recoger, inventariar y chequear equipos: En este paso se inspeccionan los equipos
utilizados, teniendo en cuenta hacer el reporte y señalar los que han sufrido daño.
❖ Consolidar información: Normalmente se determinan formatos de consolidación de
información de las maniobras de rescate, en donde se describen el personal, equipo,
resultado e información importante para el seguimiento de las operaciones de rescate. Es
responsabilidad de los rescatistas documentar lo mejor posible todas las acciones de rescate
ya que involucran el salvamiento de vidas y además, pueden verse envueltos en procesos
legales, en donde se investiguen posibles muertes. Esta información formalizada puede
ayudar mucho en los procesos en donde se vean involucrados.
❖ Reportar disponibilidad: El personal rescatistas se reportan disponible, para la atención de
eventos similares en donde puedan involucrarse según su capacidad.
❖ Investigación del Evento (Accidente- Incidente): La investigación hace parte del proceso
de mejora continua y su propósito es identificar y analizar las causas que generaron la
emergencia para definir acciones correctivas y preventivas para evitar su repetición.

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