GUÍA

FARMACOTERAPÉUTICA
DE
ATENCIÓN PRIMARIA

PREGUNTAS

CLINICOTERAPÉUTICAS

SERGAS 2006-2007
 PREGUNTAS CLINICOTERAPÉUTICAS

1. ¿Qué pacientes requieren tratamiento farmacológico para

reducir los niveles de lípidos en sangre? .................................. 36
2. ¿Qué hipolipemiantes pueden utilizarse?.................................. 36
3. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos-niveles de lípidos a
alcanzar con el tratamiento? .................................................... 37
4. ¿Cual es la dieta recomendada para los individuos con riesgo
de enfermedad vascular?.......................................................... 37
5. ¿Qué medidas de cambio de estilo de vida debo recomendar?.. 37
6. ¿Qué otros factores debo controlar? ....................................... 37
7. ¿Qué tabla de riesgo debo elegir?............................................. 38
8. ¿Qué seguimiento debe realizarse a un paciente con
dislipemia? ............................................................................... 38
9. ¿Cuándo derivar al segundo nivel? ........................................... 38
10. ¿Qué debo hacer si falla el tratamiento estándar? .................... 39
11. ¿Qué es lo que podemos esperar del tratamiento
hipolipemiante? ........................................................................ 39
12. ¿Qué peculiaridades presenta el diagnostico y tratamiento de
las dislipemias en niños? .......................................................... 40
 Tratamiento de las dislipemias Preguntas clinicoterapéuticas

PREGUNTAS RESPUESTAS
Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas:
1. ¿QUÉ PACIENTES
REQUIEREN
TRATAMIENTO ƒ Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
FARMACOLÓGICO ƒ Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
PARA REDUCIR LOS prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >
NIVELES DE LÍPIDOS 200 mg/dl (5.17 mmol/l).
EN SANGRE? ƒ Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69
mmol/l).
ƒ Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l)

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-
6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en
prevención primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen
multifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a
depender también de la coexistencia de aquellos. Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmente el
riesgo cardiovascular del paciente, considerando los siguientes FRCV mayores:

1. Edad y sexo
2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el
varón, menos de 65 años en la mujer
3. Consumo de tabaco
4. Hipertensión arterial
5. Elevación de colesterol total (o cLDL)
6. Descenso de cHDL
7. Diabetes mellitus

Con todo ello calcularemos RIESGO CARDIO-VASCULAR DEL PACIENTE Y SE TOMA DECISIÓN TERAPÉUTICA:

Referencias Bibliográficas:
1. Díaz Díaz, J.L; Argúeso Armesto,R.Mª: Actitud ante pacientes con dislipemia. Disponible en www.
meiga.info/guias/dislipemia.asp

2. MaíquesA, et al.Riesgo cardiovascular del SCORE comparado con el de Framinghan. Consecuencia para las sociedades
europeas. Med. Clin. 2004; 123(18): 681-685

2.¿QUÉ Para el tratamiento de las dislipemias disponemos de los siguientes fármacos:

HIPOLIPEMIANTES ƒ ESTATINAS: indicadas principalmente en hipercolesterolemia.
PUEDEN UTILIZARSE? ƒ FIBRATOS: trastornos metabolismo lípidos( triglicéridos, colesterol o ambos).
ƒ RESINAS: fundamentalmente en hipercolesterolemia.
ƒ EZETIMIBA: en combinación con estatina en hipercolesterolemia.
ƒ ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3: en combinación, fundamentalmente hipertrigliceridemia

Referencias Bibliográficas:

1. Third Report of the National Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III ).Circulation 2002; 106:3143-3421.

2. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Consejo General de Farmacéuticos 2006.

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3. ¿CUÁLES SON LOS LDL

OBJETIVOS (mg/dl)
TERAPÉUTICOS- ENF.CARDIOVASCULAR < 100
NIVELES DE LÍPIDOS RIESGO ALTO:
A ALCANZAR CON EL ≥ 5% < 130
TRATAMIENTO?
D.M. < 100

ELEVACIÓN INTENSA DE UN FACTOR DE < 130

RIESGO(∗)
RIESGO MODERADO < 130

(∗)colesterol total ≥320.LDL ≥240. HTA ≥180/110. DM tipo 2 o D.M. tipo 1 con
microalbuminuria.
Referencias Bibliográficas:

1. PAPPS (Plan de Actividades Preventivas).Actualización 2005. Atención Primaria vol. 36. supl.2 noviembre 2005.
2. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice.Eur
Heart J. 2003

4. ¿CUAL ES LA DIETA Ingerir 800 gr. a la semana de pescado y para la población general comer pescado o aceite de pescado 3 ó 4 días a la
RECOMENDADA PARA semana.
LOS INDIVIDUOS CON http://www.sabater-tobella.com
RIESGO DE http://www.nlm.nih.gov/medelineplus
ENFERMEDAD http://www.americanheart.org/presenter.
VASCULAR?
http://www.um.es/grupos/grupo-analisis-control-alimentario/omega3.ppt
http://www2.scielo.org
http://www.scielo.sciii.es
http://www.revespcardiol.org
http://www.cun.es/areadesalud
5. ¿QUÉ MEDIDAS DE Los cambios en el estilo de vida son necesarios en la mayor parte de los pacientes con enfermedad cardiovascular y en los
CAMBIO DE ESTILO individuos de alto riesgo (1). Los consejos a proporcionar por el médico en el desarrollo de la práctica clínica habitual se
DE VIDA DEBO deben encaminar hacia:
RECOMENDAR? ƒ ABANDONO DEL HÁBITO TABÁQUICO: A todos los fumadores se les debe dar consejo profesional para el abandono
del consumo de tabaco. (2). Se ofrecerá apoyo con terapia conductual, tratamiento sustitutivo de nicotina y tratamiento
farmacológico.

ƒ DIETA SALUDABLE: Encaminada a la reducción de peso y la disminución de los lípidos. Debe ser variada y con un
aporte calórico de acuerdo al mantenimiento del peso ideal. Se fomentará el consumo de frutas, verduras, cereales, pan
integral, lácteos bajos en grasas pescado y carnes magras, así como suplementos de aceite de pescado y ácidos Omega-
3. El consumo de sal será en función de las cifras de tensión arterial. Es muy importante hacer a lo largo del día entre 4
y 5 comidas poco abundantes y no tomar nada entre comidas (3).

ƒ ACTIVIDAD FÍSICA: Es aconsejable a todos los grupos de edad ya que aumenta la capacidad funcional, incrementa la
contractilidad y el gasto cardíaco y reduce la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Incrementa el HDL y ayuda a
reducir los triglicéridos, el colesterol total y el LDL. La meta a conseguir es de, al menos, media hora de actividad física
la mayoría de los días de la semana (4).

ƒ CONTROL DE PESO: Es importante lograr y mantener un normopeso (IMC entre 18,5 y 24,9) así como reducir la grasa
abdominal, siendo el perímetro de cintura aconsejable menor de 102 cm. En varones y de 88 cm. En mujeres (5).

Referencias Bibliográficas:

1. Havel RJ, Raptor E. Managementof prymary hyperlipidemia. N Engl Med 1995; 332: 1941-1498.
2. De Baker G et al. Guia Europea de Prevención Cardiovascular en la Practica Clínica (y II). Aten Primaria
2004;34(9):484-92.
3. Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención
terapéutica. Nutrición y obesidad 2000; 3:285-299.
4. Grupo de trabajo de Prevención Cardiovascular. Progre de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud y
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Septiembre 1996: 22-25.
5. Ascaso JF. La Cintura Hipertrigiceridemica. Clin Invest Arterioscl. 2005;17(6):286-96.

6. ¿QUÉ OTROS Si en la valoración inicial detectamos, además de la dislipemia algún factor de riesgo cardiovascular modificable:
FACTORES DEBO 1. HTA.>140/90
CONTROLAR? 2. DIABETES Glicemia >140
3. ALCOHOLISMO >40 gr./día.
4. OBESIDAD IMC >30
5. TABAQUISMO
Se pondrán en marcha las recomendaciones para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dichos factores, pasando a
formar parte de los protocolos de cada enfermedad según el caso.
Referencias Bibliográficas:
1. Cuende Melero JI. Cuantificación del riesgo vascular. Escalas de estratificación de riesgo. PROTOCOLOS R I E S G O V A
S C U L A R. Sociedad Española de Medicina Interna.
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7. ¿QUÉ TABLA DE 1. La característica más importante es que sea una tabla fácil de aplicar.
RIESGO DEBO
2. Que esté basada en la población española o una similar a la nuestra.
ELEGIR?
3. Que valore el riesgo cardiovascular y no sólo el coronario.
4. Que utilice el máximo número de variables de interés clínico y fáciles de medir, incluyendo el cHDL.
5. Que tenga en cuenta la diabetes. Sería discutible si como variable dicotómica, como factor de corrección al resultado
final o con una medida clínico-analítica a introducir en las ecuaciones.
6. Que supongan una auténtica evaluación integral del paciente y no estén sólo enfocadas al paciente hipertenso (como las
tablas de la OMS) o al dislipémico (tablas de Sheffield).
Referencias Bibliográficas:

1. Cuende Melero JI. Cuantificación del riesgo vascular. Escalas de estratificación de riesgo. PROTOCOLOS R I E S G O V A
S C U L A R. Sociedad Española de Medicina Interna.

8. QUÉ SEGUIMIENTO
DEBE REALIZARSE A
UN PACIENTE CON
DISLIPEMIA?.

9. ¿CUÁNDO DERIVAR ƒ No existen ensayos sobre estas consideraciones, por lo que la derivación dependerá de los medios analíticos disponibles
AL SEGUNDO NIVEL? en Atención Primaria (determinación de Apolipoproteínas, Lipoproteína A. etc.) y de la existencia o no de una unidad
especializada de referencia.

ƒ La causa más común para la derivación será el estudio de sospecha de una Hipercolesterolemia familiar que, en general,
presentará cifras de Colesterol total superiores a 400 mgr/dl y LDL superior a 260 mgr/dl.

ƒ A pesar de esto, todos tenemos la certeza de que el manejo de los pacientes con dislipemia no difiere ya sea hecho en
atención primaria o en especializada.
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10. ¿QUÉ DEBO HACER ƒ Insistir en hábitos higiénico-dietéticos.

SI FALLA EL
TRATAMIENTO ƒ Asociación de fármacos:
ESTÁNDAR? - ESTATINA + EZETIMIBA(∗)
- ESTATINA + FIBRATO(∗∗)
- FIBRATO + RESINAS(∗∗∗)
- ESTATINA + RESINAS
-
(∗) aumenta ligeramente riesgo de hepatotoxicidad respesto monoterapia con estatinas.

(∗∗ )aumento de efectos secundarios (toxicidad hepática y muscular).Evitar gemfibrocilo en la asociación con estatina por
mayor riesgo de miopatía, el más utilizado es el fenofibrato 200mg/día con estatinas dosis bajas (posiblemente la de
menor riesgo sea pravastatina a dosis de 10-20 mg/día)

(∗∗∗) se asocia si triglicéridos <200 y persiste LDL elevado.

11. ¿QUÉ ES LO QUE Basándonos en los ensayos y trabajos publicados podemos extraer una serie de conclusiones del beneficio del tratamiento
PODEMOS ESPERAR hipolipemiante en prevención primaria (población sana) y secundaria (pacientes con antecedentes de eventos,
DEL TRATAMIENTO fundamentalmente coronarios):
HIPOLIPEMIANTE?
ƒ PREVENCIÓN PRIMARIA:
La mayor parte de los estudios incluyen exclusiva o fundamentalmente varones por lo que las conclusiones no tienen la
misma relevancia en mujeres. De la misma manera, ningún estudio incluyó pacientes mayores de 80 años. El estudio
ASCOT-LLA, que incluyó mujeres, no encontró las ventajas del resultado global al analizar este subgrupo, Al igual que en
AFCAPS, que las diferencias en el subgrupo mujeres no alcanzó significación estadística.

- Pravastatina (WOSCOPS) y Lovastatina (AFCAPS) redujeron la incidencia de eventos cardiovasculares y

Pravastatina demostró una tendencia a disminuir la mortalidad cardiovascular y total sin ser estadísticamente
significativo.
- Atorvastatina (ASCOT) en sujetos de alto riesgo (81% varones) redujo los acontecimientos cardiovasculares y
coronarios (IAM y ACV), sin modificar la mortalidad total ni cardiovascular.
- Colestiramina (LRC CPPT) demostró una reducción de infartos mortales y no mortales en varones de edad media,
sin disminución de la mortalidad total (por aumento de muertes violentas y accidentes en el grupo de Colestiramina)
- Gemfibrocil (HHS) demostró una disminución de la enfermedad coronaria en varones de 40 a 55 años, sin
diferencias en mortalidad.
- Fenofibrato (FIELD) demostró disminuir los infartos no fatales en pacientes diabéticos tipo 2, con un ligero y no
significativo aumento de la mortalidad coronaria.

En definitiva, los estudios demuestran una disminución de eventos sin apenas incidir en mortalidad total ni coronaria y
este efecto, lógicamente, es tanto mayor cuanto más alto riesgo basal presente la población del estudio. Esto explicaría la
mayor reducción del estudio WOSCOPS hecho en población escocesa, de gran riesgo cardiovascular y la poca/nula
influencia en la población femenina, de bajo riesgo. Esto es también aplicable a la población española con menor riesgo
cardiovascular que las de los estudios mencionados.

ƒ PREVENCION SECUNDARIA:
- Simvastatina (4S, HPS, MRC/BHF) demostró disminución en incidencia de ictus y eventos cardiovasculares y
mortalidad cardiovascular y total, siendo significativa esta disminución en subgrupos de mujeres, personas mayores y
diabéticos.
- Pravastatina (LIPID, CARE, PROSPER) demostró disminución de ACV, infartos no mortales, mortalidad coronaria
y total en pacientes <75 años con infarto previo (86% varones), siendo igualmente significativo en mujeres y en
mayores de 70 años.
- Atorvastatina demostró en varios estudios comparativos a dosis de 80 mgr frente a 40 de Pravastatina (REVERSAL,
PROVE-IT) disminuir la morbilidad o el volumen de la placa de ateroma, sin demostrar disminución de mortalidad. En
estudio de tratamiento intensivo, 10 mgr vs. 80 mgr (TNT), demostró el beneficio de disminución de eventos
coronarios con la dosis superior, con un NNT de 50 y sin disminuir la mortalidad total. En el estudio MIRACL demostró
disminución de isquemia miocárdica sintomática en pacientes con IAM sin onda Q o angina inestable previas, pero con
un seguimiento únicamente de 16 semanas. En el SPARCL disminuyó la incidencia de nuevos ictus en pacientes con
ACV o TIA previos con un ligero y no significativo aumento de los ictus hemorrágicos y sin afectar a la mortalidad
total.

En resumen, existen evidencias concluyentes de una disminución de los eventos coronarios, cardiovasculares (incluido
ACV) y de la mortalidad cardiovascular y global en pacientes con enfermedad coronaria y cerebral previas y este beneficio
incluye también a mujeres, personas mayores y diabéticos.
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12. ¿QUÉ
PECULIARIDADES
PRESENTA EL
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS EN
NIÑOS?

TRATAMIENTO DIETETICO

ƒ Hasta los 2 años no se debe limitar la ingesta de grasas ni calorías.Se dan recomendaciones para una dieta saludable
variada y diversificada que permita un óptimo estado de salud y crecimiento.

ƒ La dieta es la base del tratamiento de las dislipemias en niños.La retricción lipídica se realiza de forma sucesiva
denominándose dieta de etapa 1 y dieta de etapa 2,según las indicaciones del NCEP, aportando en todo momento el %
de calorías totales que garanticen el adecuado crecimiento y desarrollo.

MACRONUTRIENTES ETAPA 1 ETAPA 2

% calorías %calorías
Grasa total <30 <30
Ac. Grasos saturados <10 <7
Ac. Grasos poliinsaturados 10 10
Ac. Grasos monoinsaturados 10-15 10-15
colesterol <300mg/día <200mg/día
Hidratos de carbono 50-60 50-60
Proteinas 15-20 15-20
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ƒ Valorar en niños mayores de 10 años con cifras elevadas de C-LDL >160-190 mg/dl tras dieta de etapa 2 durante 6-12
meses y que presentan 2 o más factores de riesgo:
- HTA
- C-HDL<35 mg/dl
- obesidad(>130 % del peso ideal)
- DMID
- inactividad física
- AF de enfermedad cardiovascular precoz
- dislipemia genética

1-RESINAS: fármaco de elección.Dosis: 0,25-0,35 gr/kg/día.Dosis máxima 16 gr/día.

- COLESTIRAMINA:dosis media 8gr/día

- COLESTIPOL:dosis media 10gr/día
Se recomienda suplementar con ácido fólico y vitamina D en tratamientos prolongados

2-ESTATINAS:deben ser manejadas por personal experto reservándose para niños de muy alto riesgo y en la etapa
final de su proceso madurativo(en niñas 1 año tras la menarquia)

- PRAVASTATINA: 20mg
- LOVASTATINA:10-20mg
- ATORVASTATINA:5-10mg

Referencia Bibliográfica:

1. American Academy of Pediatrics.National Colesterol Education Program:Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol
Levels in Children and Adolescents.Pediatrics 1992 Mar,89(3pt2):525-84
2. Muñoz Calvo M.T..Tratamiento de las dislipemias en la infancia y la adolescencia.An Esp Pediatr 2001;Vol.54,Supl.1:71-
78
3. Díaz Martín J.J.,Málaga Guerrero S.Prevención de enfermedades cardiovasculares desde la infancia.Bol Pediatr
2006;46:215-221
4. Morales San José M.T.Tratamiento dietético de las dislipemias y posibles repercusiones de las dietas bajas en
grasas.Pediatr Integral 2003;VII(5):357-363
5. Clemente León M.,Gussinyer M.,Cebrián R., Yeste D.,Albisu M.y Carrascosa A.Tratamiento con estatinas en pacientes
afectos de hipercolesterolemia familiar heterocigoto.An Pediatr (Barc)2005;63(6):588
6. Alonso Blanco M.,Camarero Salces C.Factores de riesgo cardiovascular:prevención y tratamiento de las
dislipemias.Medicina de la adolescencia.Ed.Ergon;2004 p.138-146
7. Tojo R.,Leis R.y Peña J.Alteraciones del metabolismo de los lípidos y las apoproteinas en la infancia y la
adolescencia.Prevención e intervención nutricional.Tratado de nutrición pediátrica.Ed. Doyma;2001 p. 599-637
GRUPO
Tratamiento de DE TRABAJO DE LA GUIA FARMACOTERAPÉUTICA
las dislipemias Preguntas clinicoterapéuticas
ƒ Coordinación General:
Cristina Rey Barbosa
Silvia Represa Veiga
Farjas Abadía, Pilar
Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Pilar Gayoso Diz
Dolores Lçópez Fernandez
Subdirección General de Docencia e Investigación
Varela Mallou Jesús
Area de Metodología de las Ciencias del Comportamiento. USC
ƒ Coordinador de Grupo:

Pía Morandeira, Agustín

Farmacéutico
Centro de Salud de Noia

ƒ Grupo de trabajo:

Amigo Ferreiro, María Elena

Pediatra
Centro de Salud de Santa Comba

Blanco Rodríguez, Rubén

Médico
Centro de Salud de Boiro

Caneda García, Yolanda

Médico
Centro de Salud de Noia

Culebras Pérez, Teresa

Médico
Centro de Salud de Os Tilos

Suárez Berea, Mónica

Farmacéutica
Serv. Farmacia H. de Conxo

Fernández Benito, José

Médico
Unidade Hospitalización a Domicilio - H. Gil Casares

Portela Romero, Manuel

Médico
Servizos Centrais SERGAS

Represa Veiga, Silvia

Farmacéutico
Servizos Centrais SERGAS

Santos Rodríguez, José Antonio

Médico
Centro de Salud de Rianxo

Sueiro Justel, Jesús

Médico
Ambulatorio Concepción Arenal