MINISTERIO DE SALUD | HOSPITAL NACIONAL ARZOBISRO. Coavza MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SERVICIO DE REPRODUCCION HUMANA GUIAS DE PRACTICA CLINICA LIMA - PERU Julio 2017MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA DR, ALEJANDRO SIU AU JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECGLOGIA Y OBSTETRICIA. DR. ADOLFO RECHKEMMER PRIETO JEFE DE SERVICIO DE REPRODUCCION HUMANA Mi STENTES DEL SERV! UCCION HUI * o + + DR. JUAN ALLEMANT MORI DR. FRANCISCO ESCUDERO DIAZ DR. HAROLD HUAMAN BAQUERIZO: DRA. MARIA MUNANTE ASENCIOS. DR. KARL PEREZ SOLFGUfAS DE PRACTICA CLINICA DEL SERVICIO DE REPRODUCCION HUMANA DPTO. DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INTRODUCCION: El Servicio de Reproducclin Humana del Departamento de Ginecologia ~ Obstetricia del Nospital Naclonal “Arzobispo Loayza", ha desarrollado las Guias de Prdctica Clinica de las patolagias mds frecuentes de alta complejidad en su especialidad que segin su nivel de complejidad de atencion, estan orientadas a intentar resolver fos problemas de fertilidad de las parejas que acuden al Servicio, a guia que se ha desarroliago contiane la informacién sept ld requeride por la narma técnica para la elaboracién de guias de Practica clinica del Ministerio de Salud, que incluye la definiciin, fectores de riesgo, evadea clinica, diagnéstico, eximenes auxdlares, mancio, complicaciones, eriterios de referencia ¥ contrarreferencia, fluxograma y referencias bibliograificas de les patalogias mas frecuentes segin su capacidad resolutiva. la Gula de Préctica Clinica se ha aplicada los conacimlentos y experiencias adquirides de nuestros profesionales médieos de la especialidad acorde con la tecnologia, equinamiento « infraestructure de le institucién, asi coma los crterios y esquemas preventivos y terapéuticos bbasados en evidencias, FINALIDAD: ~ Establecer claramente los criteries para el manejo de las patologias de alta complejidad és frecuentes que Se presentan en el Servicio de Reproduccién Humana de nuestra institucién, ~ Conover las Guias de Practica Clinica mas frecuentes de la entidad ~ Informarse y conocer: la definicén, las tactores de riesgo asociados, el cuadre clinico, ficgnéstico, eximenes auxiiares, manejo segin nivel de complejidad y capacidad Fesolutiva, complicaciones, criterias de referencia y contrarreferencia, y fluxogramma de las ‘patalogias mas frecuentes que se presentan en el ejercicio médico de la eepecialidad. ~ Observar las normas relacionadas con el acto médica y demés actividades. ~~ Disponer de un instrumento para desiindar responssbilidades médica legales. AMBITO DE APUICACION; Loestablecido en el presente manual comprende a todo el personal profesional det Servicio Ge Reproduccién Humana, sean nombrados, contratades, destacados ¥ personal que se encuentre realizando rotacién,9, INDICE INFERTILIOAD FEMENINA INFERTIUDAD MASCULINA ANOVULACION FACTOR TURO-PERITONEAL BNOOMETRIOS'S SINDROME DE OVARIDS POUaUISHICOS FALLNOVARICA HIPERPROLACTINGMIA ABORTO RECURRENTE 10. MIOMATOSIS UTERINA LL. FACTOR LITERINO: SINOROME DE ASHERMAN Pigina 1a Fr) a sa n 38 7INEERTILIDAD FEMENINA 1 EINALIDA.. 4a finalidad de esta guia es estandarizar los actos y procedimtentos médicas faciiitando la toma de decisiones y lp eleccién de una intervencién basada en la mejor evidencia clentifica en casos de infertiided femenina. 1. OBJETVO.. * Optimizar tos recursos en el diagndstico causal de la infertilidad femenina * Romogeneizar ios criterias de tratamiento médico y quinirgico de la mujer infértil in. Anagtro 7 La presente Guia de Practica Clinica para Diagnéstico y Tratamiento de Infertilidad Femening, esta ditigida a todas los profesionales que laboran en el Servicio de Reproduccign Humana del Hospital Nacional Areabispo Loayza. IN.PROCESO. IMI NDARIZAR: INEERTILIDAD FEMENINA, 4.1 NOMBRE Y CODIGO CIE Nav we ES GEN : ‘5.1 DEFINICION lncapacidad de una pareja de concebir después de un ao de relaciones sexuales, y sin estar usando algiin tipo de anticancepcién “Puede ser primaria si nunca ha gestade 6 secundaria si ha tenida un embarazo 6 aborte previo La fecundidad en ta especie humana es baja, de un 25% 230% porcitie *En 6 meses se embarazan un 70% y en un afi el 85% Incidencia de infertiidad es de! 10% al 15% de les parejas 5.2 ETIOLOGIA fogia (HAL) + FTubérico 61.5% . F. Peritones! 28.9% . F.Ovérieo 11.9% . F.Uterina 8.7% + Eternal 8% +E Masculine 17.75% + Filndeterminado 2.556or ‘Se oF hf VL CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. 5.3 FISIOPATOLOGIA sFecundidad mensual alos 35-afios esde 2% “Fecundidad mensual alos 38afios esde 35% “Al envejecer el ovatio: = Inbibina disminuye ~ FSH se eleva = Disminuye la Hormona antimulleriana = Incremento de niveles basales de estradiol por fo tanta: ritmo de crecimiento folicular se acelera, se acorta fase folicular como el ciclo, alto riesgo de luteinizacién precoz, pico prematuro de LH y ovulacién *Todo eso esté en relacién con la alteracién de las células de la granulosa: = reductién de produeciin de-esteroides y glicaproteinas + digmioucién de is mitosis + notable aumento de los fenémenos de apoptasis (y fragmentacién del DNA) *En la edad avanzada los avarios tienen menos follculos y menos célulasde la granulosa *La calidad delovocito se ve atectada 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Se caleula que alrededor del 15% de parejas tendd problemas de infertilidad, Este porcentaje aumenta a mas del 30% en mujeres mayares de 40 altos, 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Medio Ambiente - Estrds ~ Edad de fa paciente (mayor de 35 afios. 5.5.2. Estilos de Vida ~ Antecedente de enfermedad inflamatoria péivica = Antecedante de cirugla pélvica o abdominal {apendicitis, quistes de ovario. miomectomia, etch - Antecedents de ligadura tubaria, - Obesidad © desnutricién. Deteccién de ovulacién: Progesterona @ mitad de fase Kites 0 seguimiento ovulatorio. 2.- Pruebas que ne tienen una cansistente correlacién con la probabitidad de gestar: ~ Prueba de penetraciin en huewo de hamster fibre de zona peldcida - Test Post ~coltal ~ Anticuerpos antiespermatozoide 3. Pruebas que no correlacionan con elembarana ~ Grosor endometrial ~ Evaluacién del varicocele st de chlamydiaEl actual objetive de tas pruebas de diagnéstico en le pareja infértil, estd en el uso de un fimitado panel de investigaciones especificas, que correlaciona con la probabilidad de gestar mds que con un amplio rango de pruebas de descarte, Investigacién de ovulacién: Las mujeres con ciclo regulares y mensvales son generalmente mujeres can ciclo ovulataria El uso de ta temperatura basal para confiemar la ovulacién, no esrecomendable ya que no: mejora las resultados *Indicar dosaje de progesterana el dia 21 del ciclo “indicar FSH, £2, LH, ¢ ideaimente Hormona antimullerlana, en mujeres con ciclo: 6 > 35 afias en donde se saspeche compromisa de la reserva ovérica Las pruebas de reserva ovérics tienen limitada espectficidad y sensibilidad para predecir fertilidad, La mujer-con FSH elevada debe ser informada que su fertilidad est disminuida *La determinactén de Inhibing 8 para Investigar reserva ovérica es incierta y no debe ser recomendada Pruebas tiroideas y Prolactina Na tienen valor ef mujeres con cicios menstruales normales, en ausencia de galactorrea 6 sintomas de enfermedad tiraides Uttrasonogratia - Especiaimente Otil para ovario y endometrio. - La ecografia es de elecci6n para monitoreo ovulatorio - Ecografia 3D 6 4D es tan efectivo como la bidimensional, costo muy elevado. No tiene rol en infertilidad pegulares: *Determinacion hormonal el dla 3 Valor predictivo de FSH 0-10 mUl/mi 28% (tasa de embarazo} 21-25muYml 1% 306 mas 0% Valor predictiva para el estradiol <40 pg/ml — 25% 40-75 pefml 10% 100dmas 0% Factor Tubiirico -El espermatograma y pruebas de ovulacién deben ser conotidas antes de realizarse estudios egy fie la permeabiidad tubsrica Jie -Pacientes sin antecedentes de Enfermedad inflamatotie pélvica, endometriosis, embaraze ectépica, deben realizarse la Histerosalpingografia (HSG), ya que descarta la oclusién tubsrice Oy wrosme fae a En pacientes con morbilidades previas, es preferible ofteceries taparoscopias y pruebas de ‘cromotubacién pare evaluar trompas _ibimera no de informacién sobre la anatomis del itero. Ct gene chlamydia vs. HSG, ambas pruebas pueden predecir dafta tubdrico, pero ta “°° El uso de histeresonagrafia de contraste es efectiva y alternativa a la HG~ LA HSG tiene pronéstica bajo em la ocurrencia de embarazo cuando es permeable ~ Sin embargo cuanda muestra obstruccién es minima ~ Elvalor predictivo de la HSG es de $2% y sensibilidad del $5 9% Histeroscopta ~ No debe ser de rutina, salvo un hallazgo (HSG] que justifique su estudio ~ La histerescopia con la laparoscopia tienen bajo grado de complicaciones, alto grado de seguridad + Hallaagos positivos por histerascopia fueron encontradas en muchos casos (25%) a pesarde tener. HSG narmal y no historia sugestiva de lesiGn intrauterina {a prevalencia de infeccién para chlamydia en nuestro media es alto, por lo que debe ser considerado en el protocola para su manejo. Prucha post-Coltal Patientes como sin esta prueba en 24 meses presentaron tas mismmastasas de embarazos 6.2.2, Diagndstico diferencial No aplica 6:3 EXANIENES AUXILIARES 6.3.2. De Patologia Clinica + TSH, Protactina, Progesterona 7 dias antes de la regia ~ En mujeres mayores de 35 afios, galactorres, antecauente de crugia ovarica, esterilidad sin causa aparente, pedir perfit hormonal (FSH, LH, TSH, estradiol, proloctina, Hormona antimulleriang) el 3 dia del ciclo 6 cualquier dia si hubiese amnenorrea, ~ Solieitar ademas OHEA-S, testosterona, de sindromes hiperandrogénicos mia e Insulina ante la saspecha 6.3.2. De Imagenes - Solicitar una ecografia transvaginal > Histerossipingogratia (HSG) para ver endocavided uterina y permeabillidad tubarica ~ Solicitar Histerasenografia si hay sospecha de patologls intracavitaria 6.3.2, De eximenes especializados complementarlos + Espermatograma al esposo Selicitar estudias realizedosen otros. centras: - Estudio sicolégico de las parojas ~ Laparoscopia (si hay factores de riesgo para factor tuboperitoneal) - Histeroscopla (si hay factoreside riesgo para factor uterino) + St aprecia em ef anexo 1 ef fluxograma de atencidn de la pareja infértil y su manejo una-vez identificado el factor alterado,. Enelanexo 2 se indica el manejo del factor tuboperitoneal Factor Masculine + Primera Cita ~ Histerla clinica y exdmen fisico y uroldgica + Solicitarespermatograma (2 a7 dias de abstinencia) * Segunda Cita - Anotar resultado de espermatograma. $i existe alguna alteracién repetir e! estudio, de persistir solieitar evaluacién par ef uréiogo. El protocolo debe ser flexible y aderuarse a cada caso en particular 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLENDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas genorales y preventives + Prevenir infecciones de trasmision sexual. - Estilos de vida saludables, manteniendo un peso corporal adecuado. - Educar respecto a ls importancia de la edad en relacion a ta reserva ovarica 6.4.2, Terapéutica El tratamiento dependera de la causa de la infertilidad, Seguimiento-cvulatorio con estimulacién ovarica, con-o sin inseminacion intrauterina (1IU): en casos de infertilidad sin causa aparente, endemetriosis teve, factor masculing leve, factor cervical 6 coital, factor tuboperitones! corregido. Las patientes que requieran tratamiento quinirgico (Laparoscopia, Histeroscopia, Lapzrotomia] serén hospitalizadas con su préaperatorio completo, previa caordinacién con enfermeria con le orden de internamienta, donde debe figurar el nombre completo de la paciente, mimero de historia clinica, dlagndstico tipo de procedimiento quirirgica a realizar. 6.4.3, Efectos adversos o colaterales del tratamiento ~Complicaciones relacionadas al tratamiento quinirgico. - Efectas colaterales relacionados al tratamiento medica {inductores de ovulacion, estrégenos, progesterana} Criterios de alta 6.4.8, PronésticoDependeré de fe causa de infertilidad y del grado de comprtmisa del factor femenina o masculi 6.5 COMPLICACIONES Estdn relacionadas 2 algunas pruebas diagnésticas: > Enfermedad inflamstoria pélvica cuando se reallcen bdiopsia de endometrio, terosaipingografia, videolaparoscopia e histerascopia. También podrian estar relacionadas a algunos tratamientos: ~ Enfermedad inflamatoria peélvica posterior s una inseminaciin intreuterina. + Sindrome de hiperestimutacién ovética 0 embaraza multiple: cuando se realieen Inducelones de avulacin, sobre tada con gonadotropinas, 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA CONTRARREFERENCIA Estos se realizaran dependiendo de algunas pruebas solicitadas 0 de un tratamiento que nose pueda realizar en la institucién, los cuales se describen en otros eapitulas dé esta guia de practica clinica.— ice samo] Famine ate {LSerwana nerHSG 6 Boo TV sugerentes patologia tuboperitones! [recs £8 ciclos No ambarzo | Fao] | f Exitos FV Fw ajar <35 aries Wajee 35 alos rete yloT. Clomitene ral alteredo I __ Pebsenacian HOGA am 46 Dies Z Roc FW = FS cides ‘Anexo No 2 -Manejo de la paciente con patologia tubaperitoneal, HOC, hiperestimulacion ‘ovdrica controiada: IU, inseminacién intrauterine FIV , fertiizeciOn in vitro VIL, ANEXOS. Ver fluxogramas ‘VIII, BIBLIOGRAFIA Le Repreduecién Humana, Remo, Bellver, Matorras, Ballesteros, Pellicer. ada Edicién, 2,012 Ed, Médicg Panamericana, Madrid, Espafia 2.- Fertility, Assessment and treatment for people with fertility problems ~The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, February 2,014 3.- Fertility and Sterility 2,006 ~ American Society for Reproductive Medicine vol 86 4 NICE {National Institute for Health ard Clinical Excellence) clinical guideline 156, Assessment and treatment for people with fertility problems. 2013 5, Maékenna A, Reproducciin Humans ¢ infertilidad, 2018, Ed. Mediterraneo, Santiago, Chile 6- Protacolas de Infertilidad. Departamento de Obstetricia y Ginecologia. Consultoria de Infertiidad y fndocrinalogia Ginecolégica ~ Hospital Nacional Arrebispa LoayzaINFERTIUDAD MASCULINA i EINAMIDAD.- La finalidad de esta guia es estandarizar los actos y procedimientos médicos facilitando la toma de decisiones y fa eleccién de una intervencién basada en la mejor evidencia ientifica en casos de Infertilldad masculina, 1 OBETIVG.. * Optimizar los recursos en el diagndstico causal de le infertilidad masculina «© Momogeneizar ins crtterios de tratarnfento del varOn inférti ‘it, oi (ON.- La presente Gula'de Practice Clinica para Diagndstico y Tratamiento de Infertiiidad Femerina, Std dirighia a todas los profesionsles que labaran en el Servicio de Reproduccién Humana del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. 4.1 NOMBRE ¥ CODIGO CIE CHE 10; N97.4 \V, CONSIDERACIONES GENERALES.- 5.1 DEFINICION Incapacidad de legrar embarazo en su parejz después de un afio de relaciones sexuales, y sin estar usando algin tipo de anticoncepcién “Puede ser primaria si nunca ha logrado embaraze en pareja 6 secundaria si su pareja ha tenida un embarazo 4 aborto previo 5.2 ETIOLOSIA Las causas pueden ser congénitas (criptorquidia, hipospadias}, trauméticas, inflamatorias, Infecciones de transmisién sexual, clrugias inguinoescrotales, parotiditis pospuberal, enfermedades pulmonares crénicas, patologia uroldgica (prostatitis, litiasis} 0 aslteraciones mecénicas 9 funcionales que impidan la ereccién, penetracidn y/o eyaculacién, 5.3 FisiOPATOLocia Ls causes masculinas de infertilidad san casi tan frecuentes como las femeninas. La frecuencia del factor masculine varian desde 20 hasta 50% parejas infértiles ya Sea salo o concomitante com un factor femening y esté intiinamente relacionada con ta concentracién y/o calidad de fos espermmatozbides. Se calcula que alrededor del 15% de parejas tendrd problemas de infertilidad. En6 meses se embbarazan un 70% y en un afioel 85% 145.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Medio Ambiente + fstrds 5.5.2. Estilos de Vide = Antecedente de orquitis ~ epididimitis, ~ Antecedente de vasectomia, ~ Sauna: aumento de temperatura testicular, ~ Obesidad 0 desnutricién, =Tabaquismo. - Ingesta excesiva de aleahol. 5.5.3, Factores hereditaries indrame de Klinefelter VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS, G1. CUADRO CLINICO 6.1.1. Signos ySintomas Tanto fa anamnesic como una adecuada exploracién fisica son imprescindibles para la determinacién del posible origen masculina de la esterilidad. Anamnesis Antecedentes de infertilidad: afos, estudios previos, fertilidad previa, Funeién sexual: libido, ereccion, eyaculacion, orgasma y coita gonadetoxinas: profesion, tabaco, alcohol, toxicas. Antecedentes familiares y personales (VER HISTORIA CLINICAY, Examen Fi La exploracidn androldgica no debe limitarse a la zona genital, sino extenderse tambien at ‘conjunto de los caracteres sexuales secundarios. Zona genital Evaluar: Pene, testiculos, epididimo, deferentes, tacto rectal (préstata) Caracteres sexuales secundarios ‘Aspecto general, distribucion de velins (corparal, facial), voz, ginecomastia. 6.1.2, interacdn cronolégice No aplice 6.1.3. Graficos, diagramas, fotografias\Voriables normales def semen (OMS 2010) ‘csterto aloe Roterencia valumen LS mto mas. ‘Teenpo lcuefaccisn Dent0 60 min pa P72 (Concentraciin de espermatoroldes: 215 millones fi ‘Mavlidad (paccentaje} '32% omascon matildad progresiva ‘Goin, de eysculaciin Marfalogis norrnal s%0mds Viale >= 758 de espormatanoides-vinas < 1110 Faucocitos fcampa, Definiciones relacionacias con calidad del semen (OMS 2010) I “Teeinos Defn Normozoosgermia eyacvlado normal Ogorccsperia concentracén Tumores : 2.1 Craneofaringioma : tumar de origen extrahipofisiario, representa alrededor de 3% de los tumores Intracraneanos.fsian compuestos por mezclas de celulas epiteliales y se oviginan presuntamente de los restos de la bolsa de Rathke. 3.2 Germinoms : conocido affos atras como pinealoma 6 teratoma atfpica de la glindule pineal. Las caracteristicas histopatoldgicas de estes tumores son idénticos a las del seminoma testiculary el disgertninoma ovarico. 3.3 Tumor del sene endosérmica: tumor excepcional pero sumamente maligno; esta lesion fepresenta un tumor de celulas germinativas, Se plensa que derive de eimentos precursores del seco vitelino, es un tumor muy vascularizedo capaz de producir 6-fetopoteina y de dar ‘metdstasis con rapidez a diversas areas del SNC aA Glioma a5 Quiste dermoide 4.6 Teratoma de la linea media b= infitrativas: Enfermedad de Hand-Schuller-Christian (histiocitosis X) Enfermedad asoclada con el desarralia de miltiples granulomas eosinéfilos, y es causa poco frecuente de destruccién hipotalimica en nifias, laflomatorias: Tuberculosis, sarcoidosis, sf 1-2 Lesiones secundarias a Metistasis de tumores extracraneates (mama,nasofaringe, rifion y ‘tracto gastrointestinal) be Trauma en la cabeza : seecién © Radioterapia 1.3 Deficlencia alsisda de Gonadatrooinas ac Sindsome de Kallman Transterna que afects a hombres y mujeres, aunque mas frecuente @-éstas ultimasy se caracteriza por la ausencia de harmona iiberadora de ganadotrofinas, debido a un defecto de migracién de c#lulas desde ef bulbo offatario Las mujeres afectadas pueden presentar esde ausencia de coracteres sexusles secundarios hasta escaso desarrello mamario solamente; la amenorrea es comin y fos ovarios presentan numerosos foliculos primordiales.Las pacientes presentan hiposmia é anosmia { sindrame olfatogenital | | tallo hipafisiario 1adiismo Hi: 1Sfico bing De herencia autosdmica recesiva, es una enfermedad cuyorasgo mas caliente esta Geficiencia de gonadotrofinas e hipogonadisma. La clinica es de infantilismo sexual, con ausencia de desarrollo puberal completo y amenorrea primaria be: Ce Hipogonadismo Hipogonadotréfica Secundario a mutacin del Gen del receptor de GnRH 1. Otras enfermedades hereditarias ax Sindrar Woon kiDe herencia autosémica recesiva, transtorno que se caracteriza por obesidad, retinitis pigmentaria, poli 6 sindactilia, diabetes no insulinodenendiente, ofigofrenia e hipogonadisme hipogonadatréfico b- Sindrome de Prader Will Desarden genético que produce hipogonadismo, hipomentia, hipotonia, baja estatura, boca en arco de cupido, diabetes mellitus al legar a la adultez, obesidad. 1.5 Funcional a= Anarexia nervioss b.- Bulimia nerviosa c.- Amenorrea psicégena d.- Amenorrea asociada a ejercicto, pérdids de peso, dietas exageradas, desnutricién e+ Pseudociesis 6 felso embarazo f-Drogas : férmaeos y otras eoma marihuana g- Debido a enfermedades sistémicas h.- Amenorrea post-parto- i+ Amenorrea de la lactancia Je Sindrome de amenorrea hipotalémica funcional 1, Por factores psicSgenos 2, Por el ejercicio k Disforia premenstrual 2. Hipofisiarias 2.1 Tumores Constituyen de! 10 ~ 15% de los tumores intracreneanos a. Prolactinomas bb Sindrome de la Sila Turca wacia b.l Primaria b.2 Secundaria c+ Postenecrosis: €1 Sindrome de Sheehan £2 Apoplejia de hipdfisis 1d. Lesiones compresivas na tumorales + Enfermedad Autoinmune - hipofisits finfocitica {+ Sindrome galectorrea amenorrea : adenomas hipofietarios funcionsntes y no funclonantes Feedback inadecuado g1 Sindrome de Ovatto Poliquistico 2. Extasiva producci6n extraglandular de estrégenos (obesidad) (g2_ Uso de esteroides, de anticonceptivas oales & exposicidn a dosis constante de estrdgenos 4 Exceso funcional de andrégenos (adrenal u-ovérico) 5. Neoplasias productoras de andrdgenos 6 estrogenos 8.6 Neoplasias productoras de gonadateopina coriénica 87 Transtornos autoinmunes az1.1 Sindrame de exceso de aromatasa 1.2 Sindrame de deficiencia de aromatasa 2. Disfunciin Suprarrenal 2.4 Hiperadrenalismo : Sindrome de Cushing 2.2 Sindrome de horenonas ectopicas 2.2.4 Sindrome de ACTH sctépica 2.2.2 Sindrome de CRF ectépico 2.3 Sindrome de Cushing independiente de ACTH 2.3.1 Hiperfuncién adrenocortical primaria: 2.3.2 Sindrome de Cushing iatragénico 2.4 Incidentalomas 2.5 Hipoadrenalismo 2.5.1 Insuficiencia suprarrenal primeria (enfermedad de Addison) 2.5.2 Insufieiencia suprarrenal secundarla y terciarta 2.8 Hiperplasia lipoidea congénite (insuficiencia suprerrenel y gonadal mixta) 3. Disfuncién Tiroiddea 3.1 Mipertiroidismo 3.2 Hipoitiroidismo 3.3. Sindrome de resistencia a las hormanas tircideas 4, Tumorés productares de Hormona Sexuales 4.1 Tumores productores de androgenos: 4.2 Tumores productores de estrégenos 5, Tumores secretores de Prolactina y Hormonas Glucopratekcas ectopicas 5.1 Prolactina ectépica 5.2 Hormona glucoproteicas hipofisiarias ectépices 5.3 Gonsdotrofina cariénica humana ectopica 5.4 Factor lact6geno placentario humancectépice 6, Mutaciones Genéticas de receptores para gonadetrofinas y estrégenos 6.1 Mutaciones de gen de los receptores pars LH 6.2 Mutaciones del gen para los receptores de FSH 5.3 Mutaciones del gen para los receptores de estrogenos 7. Sangrado uterine disfuncional 5.3 FISIOPATOLOGIA La caracteristica mas notable del sistema reproductor femenino es la ausencia total de un estado de equilibrio, y paradéjicamente, este “desequilibrio” es condicién fundamental pera el correct funcionamienta dé un ciclo sexual normal, Par las modificaciones constantes de sus rasgos morfoligicos, bloguimices y funcionales, el ciclo reproductor femmenino deberia considerarse un sistema dinémico con un ritmo mensual ( a large plaza} y fluctuaciones de minuto 9 minuto (8 corte plaza) . Cuando este sistema alcanea un estado de equiliorio, 38 praduce la anovulacién crénica, La Organizacién Mundial de la Salud clasifica los desdrdenes avuletorios en tres categorias: ‘a-Grupo 1 Falla hipotélamo hipofisiaria | amerortes hipotaldiniea 6 hipogonadisma hipogonadotréfico}: este grupo se caracteriza por bajos niveles de gonadotrofinas, prolactina normaly bajos niveles de estrogens. Representa cerca del 10% de desdrdenes owulatorios b- Grupo 2 Disfuncién Hipotélamo Hipofisieria : se caracterlza par un desorden en tes gonadotropines y niveles normal dé estrOgenos; representa cerea del 85% de desirdenes ‘owulatorios. Las sintemas principales som la oligomenorrea y amenorrea. El sindrame de ovarios poliguisticos representa cerca del 80 a 80% de mujeres con oligomenorrga y 30% de las pacientes con amenorres. ‘> Grupo 3 Falla ovérica : se caracteriza por altos niveles de gonadatrapinas con hipogonadismo y bejos niveles de estrégenos, representa cerca del 4 2 5% de desdrdenes owvulatorias. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Lz anovulacin se estima que es la causa del 21% de infertiidad fermenina. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1, Medio Ambiente = Estrés ~ Edad de la paciente (mayor de 35 afios). 5.5.2. Estilos de Vida Antecedente de cirugia avérica previa: quistectomia por endometrioma, ooforectomia, etc. = Obesidad o desnutricion. Tabaquismo. 5.5.3, Factores hereditarios - Famillares de primer grado oon antecedente de infertiidad anevulatoria. Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.14 Signos y sintormas + reglas imegulares ~amenorrea ~hirsutisma ~infertilidad 6.1.2. Interaccién cronoldgica No aplica 6.1.3. Gréficos, diagramas, fotogratias Ver fluxograma 6.2. DIAGNOSTICO 6.2.1. Criterios de Diagnéstico ~ ka mujer con cictos menstruales regulares y mas de 2 afios de infertiidad, debe ff realicarse el dosaje de progesterone serica en fase media luteal (dia 23 de un ciclo de 28 dias) pare confirmar ta ovulacién (8) = Las mujeres con cicios menstrusles prolongados e Irregulares, pueden reatizarse la medida de la progesterona sérica, Dependiende del tiempo del periodo menstrual potlria realizarse un poco después (por ejemplo dia 28 de un ciclo de 38 dies) y Sy repetirla semanalmente hasta el inicio de su préximoperiodo menstrual (GPP) eny= La medida de la temperatura basal no es confiable de ovulacién por fo que no se Fecomiends (8) ~ La mujer con ciclos menstrusles iregulares deberia medirsele ganadlotropinas séricas (FSH LH) Dade que la anowulactin crénica representa aproximadamente el 80% de las causes setiopatogénicas de fa amenorrea; dependeré del estado de snovulacién que la provonue y del momento de la vida en que se presente el problema. Si esto ocurre en la etapa premensrquica, se productré una amenorrea primaria, por el contraréo si acurre en la etapa post-mendrquice, ‘se produciré una amenorrea secundaria, La amenorrea es un sintoma comin que resnonde a diferentes entidades fisionatolégicas, Par lo tanto el diagndstico oportuno y preciso se apaya en un conocimiento claro de tos mecanismos fisiopatoldgicos que regulen el ciclo menstrual, asf como de alteraciones genétices y endocrinolégicas que determinan los cuedras dé ahovulacion créniea ~amenorrea, Desde e! punta de vista pritctico, resulta importante realizar la prueba de la progesterona; su resultado positiva 6 negative, segin se obtenga o nd un sangrada menstrual. pondré en evidencia cl status hormonal de fa paciente. Permitiendo asi un diagndstica temprano y eficaz, ademas de una mejor racionalizacién en la Solicitud de exdenenes camplementaries. Un test de progesterona positive. brindard informacién acerca de la integridad del eje hipotélamo-hipSfiso-gonadal. La estimulacién estrogénice sobre ef endometrio pravocaré su proliferaciin, con fa consiguiente accién de la progesterona sobre éste; el resultado sera un sangrado menstrual, hecho que confinna también ta integridad del gonaducto, Un test de progesterona negativo pone en evidencia une alteracion del eje, que imposibilita la sintesis y secresiOn de estrogenos. ya sea por defecto central d gonadal, Puede orientar también hacia la instalacién de una patologia uterina (ej, Sind. De Asherman, TBC genital), debido 2 una destrucetén de la capa basal del endometrio, can ta siguiente ausencia de sangrado. Dado que el estudio de la anovulacin empieza analizanda la amenorres, es necesario recordar los tipas de amenorrea segiin Ia clasificasién de la OMS, Clasificacién de la OMS dela Amenorrea (ver anexo 1) Grupo! Insuficiencia hipotdlemo-hipofisiarls Mujeres emenorreices (1a 6 2a) can niveles disminuidos de FSH, LH y PRL narmal, sin lesién tumoral Grupo il Disfuncién hipététamo-hipofistaria (anowulacion) Alteraciones menstruales (desde insuficiencia lutetnica hasta amenorreal, con niveles de estrogens, gonadetropinas y PRL normates. SOPQ, cities anovulaterios, insuficlencla luteinica Insuficiencla ovérica Amenorrea con estrégenos disminuldos y gonadotropinaselevatlas. Grupo IV Alteraclones del tracto genital congénitas o adquiridas ‘Amenorrea sin sangrado con tratamientos estrogénicos Grupo V_ Mujeres infértiles con hiperprolactinemia con lesiones que ocupan espacio én la regién hipotalamo hipotisiaria Grupo VI Mujeres infértiles con hiperprolactinemiassin lesiones que ocupen espacio en la regién hipotatamo hipofisiaria Grupo VII Mujeres amenorreicas con niveles de pratactina no elevades y evidencia de una lesién que ocupa espacio en la regidn hipatdlama hipofisiaria, baja praduccién de £2, niveles qerPRL y FSH mormales Grupo:bajes 6.2.2. Diagnéstico diferencial las mujeres que presentan ciclos menstruales regulares mensualmente, muy probablemente sean ovulatarios. (nivel de evidencia 8) 6.3. EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patologia Clinica Profactina, TSH, TA libre, FSH, LH, estradiol, progesterona, Testosterona, DHEAS, Glucosa, Insulina, Anticuerpos (en tiroiditis) 6.3.2. De imagenes = Ecografia transvaginal, TAC, AMN + Dosajes hormonales: FSH, LM, estradiol, Prolactina, TSH, Testosterana, DHEA-S = Glyeosa, insulina basal, RMN de hipsfisis, 6.3.3. De exiimenes especializados complementario Cariotipe 64. MANEIO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas - Mantener peso corparal adecuado. - Evitaro disminuir el nivel de estrés. 6.4.2. Terapéutica ‘Tratamiento de acuerdo a la patologia haliada: Grupo 1: Falla hipotélamo-hipofistaria: se inducird la avulacidn empleando FSH-LH 75 Ul/a via SC o IM por 7 dias, realizando un contrat de ovulackon y desafe de estradiol. Si hay desarrollo folicular y el estradiol se incrementa se continuard Is misma dasis hasta que ecurra la ovulacién; si luego de 7 dias. de tratamiento no hay desarrollo folicular y ef estradiol se incrementa se continuard la misma dosis hasta que ocurra la ovulaci6n; si luego de 7 dias de tratamiento no hay desarrolio folicular y el estradiol no auments, 32 incrementard la dosis 6 150 UW/d por 7 dias, y se volverd a controlar; e! incremento se puede irrealizanda hasta que ccurra la ovulacién, Grupo 2: Disfuncién hipatileme hipafistarla: se Iniciard con citrata de clomifono ($0 mme/d) desde el dia 2 del cica par $ dias, 6 Letrozol (2,5 mg/d por 5 dias). La respuesta se evakia por seguimiento ovulatoria ecagrético. De no haber respuesta se puede incrementer la dosis de clomifeno (100-150 mg) letroza! ($ a 7,5 mg). Sia pesar de subir gf, la dosis no hay deserrotio folicular, se emplearan las gonadotropinas: FSH+LH de origen 2 &, fino 6 FSH recombinante. Se gatilla la maduracién oocitaria y fa ovulacién con HCG de "7 origen urinario o recombinante. El soporte de fase litea se hace con Progesterona ricronizada. Grupo 3: Falla ovdrica: se explicard 2 fa paciente y $¢ derivaré a un’ centra de alta complejidad para una fertilizacién in vitro. OO; 0 se dertvara para tramites de adopcian. 6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamientoEfectos secundarios relacionados al tratamiecte médico: agonistas dopaminérgicos, inductores de ovulacién. Son los siguientes: cefalea, mastodinia, néuseas, distensién abdominal, etc, 6.8.8, Signos.de alarma - Sindromes autoinmunes ~ Trastornas sicoldgicos de fa alimentacién. Sintomatologia neurolégica relacionads a tumor del sistema nervioso cenvval GAS. Criterlos de alta No aplica 6.4.6, Pronéstico Dependerd del factor ceusal 65. COMPLICACIONES: Si existe patologia tumoral cerebral pueden presentarse alteraciones neurolégicas. Compiicaciones relacionadas af sindrome de hiperestimulacién ovarica 0 emibarazo multiple, por lo general asociada al empleo de gonadotropinas, 66. CORITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Si existe patologia tumoral cerebral se clerivard al neurocirujano para tratamiento quirurgica. Si existe Falla ovdrica se refericd acentros de fertilidad de alta complejidad, jesea adoprién se referiré a la Oficina de Adopclones del Ministerlo de la Mujer.6.7, FLUXOGRAMAS ALUXOGRAMA Ko. 1 re ieee os Explaracin. —s Sheree ie elle Deserrotto mana Criptomenorecs \arbnthpergonadowopo + » Défet17-20 da imeiane » Détct17-Onaa XY + Agonadiamo 1.5. Reitenaieic? + ;Diict 6-3 recuetaae’?[FLUROGRANA No, 2 Ss Timsagpacen + (gee i | eo Slgros hiperandrepscisma? <— A Pileienda + [RPT mete ae acute Nevsitatema — reise soeFLUXOGRAMA No PRL cevawill, ANEXOS, ANEXO Na, 1- Clasificacién se Anovulacion com eriemtacién terapedtica commloarl, Buen evade estrngiricoe Gave) Baesemen Darou Cassone y | s¢ Lanonaronio FT re eponntierarca ekzeypla ica Ul acim PSE y LCA No iy eracrace etal, be | Poona de CinRlt positive, ge oe Fala ‘Asner cn defceacn Twcines [FEMS FCG x igmisas ‘xbuginics Pl comma BSH y / tai Teta henesetda a ama nica | Gesectable., Praca des Cin | guta. Fasc +aaRH ve a ii [rae Ress om defiionis Tenpishornmal natintva. | Dvecign donc erate eesiontds, pevenleien, FER Ylmorl ae iiibetie ieee mm See | ‘Astenoxrsa porinenr «ls ‘Tratumiene upiringico on | Wonkaes le eoproducethe alarida con | ctatsteeimsios: Lene et. | Agoniems | Cine srincesfenoidal en ease Gabachier. 1 Evhlenia do dopamineagiens ecstarudion, i Oey Avetisae AaD- 0c daira PT Na edn ce seyanadngin | 4pD'- 06 + Creates Ri pafinani, Tusa, ‘AeD} [Ag+ HMG +HCG «| VIL ttipocinactincna Teaamtornot renames, Tern [Tetineidea + oc Glacones. PT Hipotmidims ‘eis helms eaten TeTH+eC ASD. ~ : ‘emnene adigarmiare cote | Clio éeelortene (CC) CC Tree T ean irda, sabiperandangior. Calscionen: | cc- Hoo“VIE, BIBLIOGRAFIA 1 Reproduction Humana. Remobi, Bellver, Matorras, Ballesteros, Pellicer. ada Ediciéa, 2,012 Ed, Médica Panamericana, Madirid, Espana 2.- Fertility. Assessment and treatment for people with fertility problems = The Royal Callege of Obstetricians and Gynaecologists. February 2,012 3.- Fertility and Sterility 2,006 — American Society for Reproductive Medicine vol 86 4- NICE (National institute for Health and Clinical Excellence} ctinical guideline 156. Assessment and treatment for people with fertiity problems. 2013 5. Mackenma A. Reproduccién Humana e Infertifidad. 2013. Ed. Mediterréneo, Santiago, Chile, 6, Campos y col. inducckin de avulaclin en procedimientos de reproduccién asistida de baja complejidad. FLASOG 2016, 7.-Protacolos de Infertilidad, Departamento de Obstetricia y Ginecologia. Consultorie de Infartitidad y Endacrinologia Glnecolégica — Hospital Naclonal Arzobispo Loayza 32FACTOR TUBOPERITONEAL |._FINALIDAD,- La finalidad de esta guia es estandarizar los actos y procedimlentos médicas facilitando la toma de decisiones y la eleccién de uns intervencién basada an la mejor evidencia cientifica en casos de infertilidad femenina por factor tuboperttoneal (FTP}, 1. OBJETIVO. © Optimizar tos recursos: en e! dlagnéstic causal de la obstruccién de las trompas de Fallopio y det sindrome adherencial pélvica, * Homogencizar los criterias de tratamiento de le patalogia tubaria y peritoneal en pacientes infértites mm, AMBITO Dg APUcACIGN.- la presente Gula de Practica Clinica para Diagnéstico y Tratamierito de Infertilidad Femenina, ida a todos los profesianales que laboran en el Servicio de Reproduccién Humana del ‘Hospital Nacional Arzabispo Loayza. 4. NOMBRE ¥ COBIGO CIE Ng71 \V. CONSIDERACIONES GENERALES.. 5.1 DEFINICION Las trompas desempefian un papel fundamental en reproduccion para ta captackin e| eocita, transporte de los gametos, nutricién y transporte del huevo fecundade en su transito hacia el Utero. = Las alteraciones tubiricas y peritubsricas que impiden ef desarrollo de estas funciones canstituyen el factor tuboperitoneal (FTP) en infertilidad. Estas slteraciones pueden deberse a adherencias, estenosis, y obstrucciones asi como modificacianes en la mavilidad y secrecidn tubérieas, 5.2 ETIOLOGIA = Cangénitas: Se presenta en 1/709 partes Agonesia total de trompas Agenesia segmentaria Torsi6n tubdrlea Diverticulos's Ostium accesories Trompas elongadas Cuerno rudimentario ~ Enfermedades inflamatorias: Se clasifican en agudas, erénicas y granulomatosis, + Tumores ttenignos y mal ~ Aaticoncepcion quirirgica - atropénicas5.3 FISIOPATOLOGIA Anomalias de la Trompa de Falopio- a.- Regisn tubo comual = Diffoultad para que ingrese el contraste a la trompa, puede ser obstruccion simple por espasmo. Detritus - Salpingitis istmica nucosa (SIN) puede ser unilateral 6 bilateral - Endometriosis : Pélipos vacuoles globulares 0 elongadas radeadias de medios de contraste, 6 miamas que deformen ia entrada al ostium stm - ‘Oclusién con mayor frecuencia se debe a esterilizacién quirurgica previa embarazo ‘tubario, menos frecuente SiNy, TBC, endometriosis c- Ampotla Adherencias intraluminares, defectos de tlenada en parches causada por infeccién dentro de la trompa de Falopio - Emibarazo tubarto se puede ver obstructién , estenosis ~ befundtbulo - Hidrasdloinx obstrucclin que porlo general es bifateral es Is aclusign mas frecuente : Fimosis del ostium tubario retencién intraluminal del coontraste y derrame perttoneal Fenito 4. Diseminacién intraperitoneal - Adherencias acumulacién localizada y tabicads del medio de contraste alrededor del extremo distal de las trempas de Falopio, frecuentemente suele ser secuelas de la ‘enfermedad pelviana inflamatoria 5. ASPECTOS EPIDEMIGLOGICOS: El factor tubo peritoneal es el causante del 40% de infertilidad femenina, Con la cirwgia tubdrica se puede conseguir embararos entre un 10% para el hidrosdlpinx y hasta un 808 para los postligaduras 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Medio Ambiente ‘No aplica 5.5.2. Estilos de Wida = Antecedente de enfermedad infiamatoria pélviea - Antecedente de cirugis pélvica o abdominal (apendicitis, quistes de ovari, mlomectomia, ete). ~ Antecedente de ligadura tubaria, VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signs y sintomas. 34olor pélvica crénica Dolor variado a tos esfuerzos. 6.1.2. Interaceidn cronolégica Puede ocurrir varios meses o aflos después de uno o més episodios de enfermedad inflamatoria pélvica 6.1.3, Graficos, diagramas, fotografias Fotografia 1: Factor tuboperitoneal 6.2. DIAGNOSTICO 6.2.1, Criterios de diagnéstico Los examenes auciliares mencionados posteriormente, permiten dlagnosticar y elasificar Ia enfermedad tubaria y peritoneal. Clasificacién de la magnitud de la enfermedad tubaria con obstruccién de las fimbrias distales Leve - Hidrosaipin pequefta (15 mm de didmetro'é menos} o ausente Fimbrias invertidas faciimente identificebles cuando se restituye la permeabilidad ttubirica - Ausencia de adherencias peritubarias 6 periovdricas significatives Idemtificacion de pliegues rugosos en ta histerosslpingografia operatorla Modereds - Hidrosdipine de 15 6 30 mm de diémetro 5 Fragmentos de firbrias no identificables Adherencias peritubarias 6 periovaricas sin fjacién; escasas adherencias en fonda de saco de Douglas - ‘Ausencia de pllegues rugasos en la HSG preoperatorias SeversHidrosdlping de gran tamao ( 39 mmde didmetra 4 mas} - ‘Ausencia de fimbrias - Adherencias pétvicas u ovéricas densas con fijacién del ovario a le trompa de Falopio al ligamento ancho de ta pared pélvica, el epipian 6 el intestino - ‘Obliteracién del fdonde de saco de Douglas : Pelvis congelada | adherencias tan densas que impiden determinar los limites de los distintos drganas de Is pelvis) 6.2.2. Diagndstico diferenciat El diagnéstico diferencial incluye: endometriosis, adherencias extrapélyicas, patologia de tubo digestivo vias urinarias. El dlagndstico definitivo se hace por Laparascople, 6.3, EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patologia Clinica Anticwerpos anti Chlamydia. VSG, hemograma completo. Blopsia de endometia si se sospecha en TBCendametrial 6.3.2. De Imagenes. al Histerosalpingografia_sensibilidad de 76% y especificidad de 83%, Debe ser el primer estudio para evaluar el factor tubario de la esterilidad Este abordaje permite identificar: ~ Anomaliss y lesiones uterinas - Oclusionesy Jeslones cornuales, adn cuando el cuerne sea permeable = Orlusiones tubatias distales + Estructura intratubaria 4) Salpingografia_selectiva con canalizacion twbarica, consiste en fa inyeccion de material de contraste directamente en el ostium tubario uterino con una cénula radiopaca especial Introducida a través del cervix q RX-de t6rax para descartar TEC 6.3.3. De exdmenes espectalizadas complementarios a) Salpingoscopla es el examen endoscopico de la porcién ampular dela trompa. Puede: lograrse con un histaroscopia rigido 6 flexible durante la laparoscapia 6. taparotamia. ¢ los hallazgos han sido clasificados en cinco grados: 2 2 1p Representa la estructura de la mucosa normal. ie 8- as wrompas con grados variables de aplanamienth tante en los pliegues mutosos RS) uf mayores como menores, que en sumayor parte estén preservados. js? 3+ Se aprecian las trompas con adherencias focales entre los pliegues_mucosos. rs 4. Estan las trompas con adherencias intraluminales extensas 6 areas epiteliates aplanadas diserminadas. 5. Las trompas son rigidas y huecas con pérdida completa de los pliegues epiteliales CP wit niin pc gp iu pi ~ guitile-@plorar toda la fongitud de la trompa; en especial los segmentos intramural ¢ Istmico. Laparoscopia: permite observar ta cavidad peritoneal, ia pelvis y Organas Feproductivas internos en forma directa. También permite determinar ta permabilidad 36tubaria mediante la cromatubacién Con Is HSG previa permite al Grujano efectuar una cinigia reconstructiva dé ls trompa 6 (a tecnologia de reproducci6n asistids 64 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1, Medidas generales y preventivas ‘Prevenlr Infecciones de trasmisién sexual (condones, evitar conductas sexuales de riesgo} Tratamiento precor y completo de cervicitis y enfermedad inflamatoria pelvica. 6.4.2. Terapéutica - Enfermedad por adherencias perlanexiaies el abordaje de elecci6n es la salpingooveridlisis por via laparoscopica, La tasa de embarazos intrauterinos oscita entre el 51. y el 62%; y la tase de embarazos ectOpicos oscila ewe el 5 y 8% - La aglutinacién de fimbrias (fimosis} debe reatizarse la fimbrioplastia tambien por via laparosc6pica : ts tasa de embararo post cirugia es del 40 y 48% y fas de embarazo ectépico ‘entre el Sy 6% = La oclusién tubaria distal (hidrosdlpinx) la técnica es la salpingostomia; Ja tasa de nacides vivos can cirugia microquirirgica es de 20 y 37% en casos favorables (leves): esta tasa disminuye 2 menos del 20% en casos con lesion severa y la de embarazos ectapicos entre 5 y 118%, En casos moderadas a severos, considerar realizar una salpingutctomia, - En Ja obstrucclén tubaria proximal la técnica de cleccién es la salpingografia selectiva 0:canalizacién de la trompa por via transcervicel para aclarar casos de falsas positives de la MSG superar obstrucciones asaciadas a tapones de moco y sineauias. Las obstruceiones tubéricas verdaderas provocadas por salpingitis istmica nodose, endometriosis 6 fibrosis post= inflamatorias extensa podria ser tretadas por anastomosis tubocornual micraquiningica, La tasa de nacidos vives después de este tino de pracedimienta oscila entre el 23 y 56% y la tasa de embarazo ect6pico entre el 5 y 7% : la microcirugia es ideal para anastomosis tubotubarias en esterilizaciones; obteniéndose buenos resultados siempre que la tropa reconstruida mida més de @ em, y la porcién ampular de la trompa mida mas de 2 om. La tasa de recien nacidos oscila entre 60 y ‘80% y las tasas de embarazos tubarios suele ser baja entre el 2 y 12.5%, La eleccidn del tratamiento depende de una consideracién euldadosa de los factores técnicas y no técnicns; deben ser individualizados pars cada paciente ‘Técnica Quirdrgica I -tubarios: 1 Lisis de adherencias perianexialés (salpinedlisis— ave : Ciasificadas segdn los anewes can menor grado de patolagia a} Minima: 1 cm de trompa de Falopio u ovarios afectados b) Moderada: Parcialmente cireundante a la trompa 6 al ovario cS) Severa: Adherencias peritubarias 6 periovaricas encapsulantes = hisi ? jtuados fuera de los onexes a) Minima by Moderada Severe implantaeién tubouterina gea) Istmica: implantactén del segmento istraica b) ‘Ampular; emplantacién del segmento ampular ” Combinada: diferentes tipos de implantaciones.en la trampa derecha é izquierda 4.> Anastomosis tubstubarias a) Intersticiat (intramural) -istmica b) Intersticial~ ampular 4 ‘stmlen ~ fstmica d) {stmica = ampular e) ‘Ampulo— amputar 0 Ampulo— infund!bular (Flmbrica} x) Combinada: diferentes tipos de anastomosis en les trompas derecha & izquierda §.- Salpingostomia (saipingoneostomia) creacién quirirgica de un orificio ‘ubario a Terminal bj Ampular ¢) Istrnieo x) Combinada : diferentes tipos de salpingostomias.en tampa derecha & quierda 6. Fimbrioplastia : Reconstruccién de las fimbrias pre-esistentes a) Por desaglatinacion y cilatacion op Con insicién en la serosa ( en caso-de trompas completamente obstruldas) x) Combinadas 7+ Combinacién de diferentes tipas de operaciones a) Bipolar: para casos de obstruccién en ambos extremos (proximal y terminal) de la trompa by Bilateral: diferentes operaciones en las trampas derecha é lzquierda (lespecificar} Salpingoovoridlisis Las adherencias pelvianas y perianexisles suelen ser secuelas de EiP; pueden ser amplias 6 superficiales , no suelen estar damasiadas vascularizadas y se extienden entre una estructura y ‘otra; tienden a dejar un espacio entre las estracturas comprometidas , hecho que facilta la adhesidlisis Las adherencias densas suelen haberse formado en cirugias anteriores; la lisis puede ser téenicamente muy dificil yse asoria a un porcentaje de recurrenclas muy etevado Las adherencias nerianexiales suelan coexistir con otros tipos de enfermedades tubarias, Adm cuando la trompa esté permeable , las adherencias extensas las pueden encapsular. La salpingoovaridlisis puede ser via laparostipica 6 a cielo abierta, Se debe seccionar la adhevencia capa por capa, un poco fuera de sus Insercianes en el drgano, para evitar la lesion del peritaneo adyacente C2 cgyssosrte debera ser necesario realizar ura taparotomis sélo para uns salpingoouailss: $e Coe \Uslize la vie laparoscbpicacomo abordaje principal, por lo general en el momento de la revisién aps eainentostica. Fimbrioplastio rl 2 gi. Jo reconstruceién de las fimbrias @ el infundibulo en una tromsa que presenta a: icin cantina women nc ti skgaglutinacién de las fimbrias se puede corregir solo mediante la Introduccion de una pinza We FESS dclicada con las remnes cerradas a través de Ia abertura fimotica de las fimbrias; luego se abrelas rornas de ta pings dentro dé fa luz tubaria y sé retire con las ramas abiertas con mucho ‘cuidado Se repite esta operacién varias veces con suavidad siendo el sangrada minimo. Si la estenosis se encuentra a Ie altura del ostium tubario abdominal verdadero, que se ubica senvel vértice del infunditula, las fimbrias pueden tener un aspecto normal; sin embargo puede haber una distension de la gorcién ampular @ la cramotubscin antes dé que salga ta solucién.En ese caso se debe efectuar una insicién en el borde antimesentérico de la trompa ‘con electrocirugia, que comienza en el Infundibulo y llega @ fa parte distal de la ampolla, Los bordes de los colgajos se pliegan y fijan a la serosa ampular adyacente mediante puntos de paliglactina (vicryl) 7-0 u 8-0 6 electrocirugia Salpingostomie (scipingoneostomia} Consiste en is creacién de un nuevo estoma en una trompa con un extremo distal completamente acluido (hidrosdipinx), La salpingostomla puede ser terminal, ampular 6 istmica segin la ubicacidn anatémica donde se plensa canstruir el nuevo estorna.. ls salpingastomia istmica y ampular sdlo tiene interés histérico; excepto pare revertir una fimbelectoméa previa en la cual puede servir la salpingastarnia ampular. Se sugiere que se debe proceder a una crugda reconstructiva cuando se cuenta con més de la mitad de la ampolla. Luega de completar la salpingoovariélisis y liberar toda la trompa, ésta se distiende par medio de cromatubacién transcervicalSe examina el extrema terminal ocluido de ta trompa, se reconoce las zonas avasculares que irradian desde el centro y se realiza Iniciones en forma radial con electrodo 6 tijera microquiringlca, se crea una nueva fimbria avérica que mantiene la relacién entre le trompa y el ovario. Luego se ecierten los calgajas y se fijan a la serosa con viery! 6 la desecaciOn de la superficie de la serosa, Anastomosis tubotubarig Los principins de anastomosis tubotubaria son los mismos sin importar la vi de aberdaje vtlizada.Se distiende el segmento tubario proximal por medio de cromotubacién transcervical; sé secciona la trompa con una tijera adecuada cerca del extremo ocluide.Cuando no existe disparidad luminal significativa entre ambps sezmento se prepara el segmento distal en forma similar.£! primer plano une el epitelio y el plano muscular y el segundo plano la serosa; el primer punto va en el borde del mesosalpinx {a las 6] para asegurar la alineaciin aproplada de los dos segmentos de la trampa.Esta puede aplicarse para la anastomosis istmico-istmica y la Intramural istmica El resultado de estas cirugias depende del rigor utilizado: para soleccionas los eriterios y la calidad de la téecnica quirtrgica Anastomosis tubocoraal a anastomosis tubocornual microquirirgica pars el tratamiento de la enfermedad cornual oclusiva logra resultados bastante buenos.Les tasas de nacidos vives estan entre el 33 y €l 56% via tasa de embarazas ectdpicas entre Sy 79% En las consideraciones no técnicas incluyen la edad, el costo y los deseos de la pareja 6.4.2. Efectos adversas o colaterales con el tratamiento Estdn relacionados al acto quirirgico. rt 6.4.4, Signos de alarma No aplica 6.4.5. Criterios de alteEvaluaci6n y firma de alts por parte de médica asistente, 6.4.6. Pronéstico La presencia de patologia asociada (edad mayor de 35 affos, factor mascull severo corregida, se asocian a mal prondstico de fertilidad. ete}, y el FTP 6.5. COMPLICACIONES: Los riesgos de la cirugia tubdrica son bajos e incluyen complicaciones de la anestesia y cirugia. Contraindicaciones para la cirugia tubdrica: 6.5.1) Diagnésticode TBC tubaria atin tratada, se puede ver a la HSG ‘a. Farmacién de nichos en el lurnen tubario por agumnulacién de material radiopaco “erase riamienta” de los oviductes por dilataclones y estenosis alternas, con pequefia saculacién distal, aspecto similar sl de una ipa €. Oviduetos fijos y de poca mevilidad 4. Extravasacitn linfética del material de contraste €.. Calcificacién en ganglios pélvicas 6 inclustones calcificadas en el lumen tubérico 6.5.2) Pelvis congelada par miltiples adherencias entre los érganos pélvieos 65.3) Edad avanzade , por relecién entre la edad y la disminucién de ta fertitidad 65.4) Coexistencoia de obstruccién proximal y distal (bipolar) en una misma trompa_ entos cuales hay pésimos resultados 6.5.5) Infecciin pélvice active en el momento de la cirugia 65.6) —Realizarse junto a otro procedimiento simiulténeamente : appendicitis ageds, embsrazo ectépica rota, tarsién de quiste de ovario etc, por el aumento de adherencias 6.5.7) Falta de un estudio previo de la paciente antes de la cirugia 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA ¥ CONTRARREFERENCIA: ‘Cuanda el dafio de las trompas no tenga solucidn por cirugia, se derivard a centros de fertilidad de alta complejidad, 406.7, FLUKOGRAMAS: ‘Obstruccién Tubérica Proximal ‘Arexo 1 |Monajo de ta Obstmccifn tubaria prosial HSG,nistersestpingogratia; FW Terlizacih Isr TRA, tdenices do reprosuccien asistasvi ANEXOS. No vill, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Reproduccién Humana, Remahi, Bellver, Matorras, Ballesteros, Pellicer. 4da Edicién, 2,012 Ed. Medica Panamericana, Madrid, Espafis 2 Fertility. Assessment and treatment for people with fertility problems ~The Royal allege of Obstetricians and Gynaecologists. February 2,018 3. Fertility and Sterility 2,006 — American Society for Reproductive Medicine wol.86 4 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) clinical guideline 156, [Assesement and treatment for people with fertility problems. 2013 5, Mackenna A. Reproduecion Humana e Infertilidad. 2013, Ed. Mediterraneo, Santiago, Chile, 6. Protocalos de Infertilidad. Departamento de Obstetricia y Ginecologis. Consultorio de Infertilidad y Endocrinologla Ginecaldgica ~ Hospital Nacional Arzobispo Loayea 7. Ginecolagla Quirirgica. Telinde, Jahn A, Rock. 92 Ed. Ed. Panamericana 2,006 2 Laparoscopia Ginecalégica: Diagndstico y clrugis. Gomel ~Taylar Mosby/Doyma Libros, 5.4, 1996 42ENDOMETRIOSIS 1. FINALIDAD Mejorar la atencién de fas pacientes que acuden al Servicio de Reproduécién Humana del Hospital Arzobispo Loayza que presenten Endometriasis. MW. OBUETIVO Definir el concepts, cuadra clinico, diagnéstico y manejo de la Endometriosis. Ml, AMBITO DE APLICACION Servicio de Reproduccién Humana del Hospital Nacional Arzobispo Laayza NV, PROCESO © PROCEDINIENTO A ESTANDARIZAR: Diagnéstico y tratantiento de fa endometriosis 4.1. NOMBRE Y CODIGO: Endometriosis: C1E10 NBO V. CONSIDERACIONES GENERALES, 5.1. DEFINICION, a endometriosis se define como la presencia del tejida endometrial (glandutas: endometriates y estroma) fuera de la cavidad uterina, que produce una reaccién inflamataria crdniea y puede ocasionar adherencios pélvicas © quistes endometridsicos ovéricos y consecuentemente infertlidad Wa dalor pélviea erésico. S.2.eTIOLOGIA Existen varias tearias sobre la etiologia de la endometriosis y que estan divididas en si ef origen de los implantes es procedente de endometsio intrauterino o extrautering: 1. Teorlade ta implantacién o Teoria de ta menstruacién retrégrada Es la teorla imids ompliamente aceptada sobre fa etiopatogenia de ta endametriosis. Fue propuesta en 1920 por Sampson, La menstruacian asclende a través de la trompas y desemboca en la cavidad peritoneal, favarecienda |e adhesién, invasién y el crecimienta de los fragmentas de endometrio depositados en la cavidad peritoneal, representan un autotrasplante, en le que el tejido endometrial normal se trasplanta a una localizacion ectoplea en el organismo, Esta teoria explica la mayor frecuencia de endametriosis la distribucién anatémica dé las lesiones. Sin embargo, no es capaz de demastrar ta presencia de endometriosis fuera de le cavidad peritoneal, la aparicién en la pubertad temprana, recién nacidos, mujeres afectadas por el sindrome de Mayer-Rokitansky-Kister-Hauser o en el vardn, ademds sbservaciones pasteriores sugleren diferencias anatomapatoiticas. Pe entre endametrio eutopico y eerépica, en contra dé la posibilidad“de, tonsiderar a tos implantes como focos de autotrasplante. “oe 2. Teoria de fa disemimacién hematégena ¢ linfatica del tejido endometrial (Teoria de Halban) La demostracién de cireulacidn linfatica del cuerpa del titero al ovari nae asi como la demostracién de tejida endometridsico en gangtios ipl Wide babuinos en los que se induce la endometriosis epoyan dicha teoria Pero la evidencia més fuerte se deriva de la demostracién de tejide endometrial ectépico en localizaciones distantes al titero come cerebro, pulmén, region inguinal ate. Sin embargo por si sola no es capaz de resolver la capacidad de adhesion y progresién del mismo. 3. Teorladela metaplasia celémica (Teoria de Meyer) Propone que ambos tejidos, el peritoneo el endometrio parecen tener Un precursor embriolégico comiin que es el epitelio celémico. Le demostracion experimental de esta teorla ha sido dificil, Los agentes causales de esta metaplasia son poco cenocidos, se propanen 2 tas diowinas cuma posible agente quimico externo que actiie como disruptor endocrino. Esta teorla padiia exolicar por qué aunque la mayarfa de les mujeres tienen algin grado de la menstruatih retrégrada solo. un pequefio porcentaje tiene endometriosis, asi como la presencia de la enfermedad en ausencia de la menstruacién, AL Teoria de las oflulas madre endometrial a teoria de las cdiulas madre endometriales 0 células progenitoras de amplificacién transitoria, afirma que las eélulas madre en ia circulacién procedentes de médula dsea o de la capa basal de! endametrio podrian diferenciarse en tefide endometrial en distintas localizaciones incluso distancia, Esta teoria se explicaria por qué pueden tener endometriosis mujeres sin Utero, hombres con eaneer de prostata o tras tratamiantes con dosis altas de estrégenos, Teoria de los restes Mallerianos. La teorla de la migracién de los conductos de Miller propone que las cules residuales en el recorrido durante el desarrollo embrionario mantienen fa capacidad de desarrollar tesiones endometriésicas influenciadas por estimulo estrogénico, hallazgos recientes han demostrado la presencia de enddometrio ectopico en fetes femeninos a nivel det tabique rectovaginal, fondo de saco de Douglas, pared posterior ‘interior de la pared de! dtera, y a nivel de ta muscularis del recto 5.3, FISIOPATOLOGIA: La endometriosis #5 una enfermedad de fa que no se canace can exactitud su fisiopatotogia, Jo cus! sigue siendo objeto de discusion, si bien la menstruacién retrdgrada explica el desplazamiento: de endometrio @ la cavidad peritoneal, son necesarios pases adicionales para el desarrollo de los implantes: a) evitar ef aclaramiento inmune, b) adherirse al epitello peritoneal, c) invadir el epitelio, d) desarrollar neurovascularizaciéin local, &) continuar el crecimiento y sobrevivir; en este procedimiento intervienen mecanismos genéticos, bloldgicas ¢ Inmunoldgicas. 1. Predisposicion genética La endometriosis pose un componente hereditario, se han establecidlo locus de susteptibilidad de padecer la enfermedad en las regiones cromosémicas 4 10926 y 7ptS. Las células endometriales necesitan 44adherirse entre iy 61 peritoneo, en este proceso participan integrinas y caderinas asi mismo, existe una sobrarreguiacién det gen antiapoptosis BCL2, estas caracteristicas heredadas favorecen le supervivencia de ba célula endometridsica, sin embargo Is endametriosis es una enfermedad compleja en la que estan involucrados genes y medio ambiente, lo cual dificuita la identificacién de los genes alterados, de ahi que recientemente se hable de que la endometriosis es una enfermedad epigendtica en to que el factor de esteroidogénesis, los receptores de estrégenos y progesterone son hipometilados en el endometrio ectépico ccasionanda un mayor efecto estrogénico-a nivel local, Dependencia hormonal Los estrdgenos parecen tener relacién causal con fa endometriosis, los implantes endometridsicos expresan enzimas como aromatasa y 17+ Bete-hidrosiesteroide deshidrogenasa tipo 1, que son las enzimas encargadas en convertir Ia anvirostenediions en estrona y |3 estrons en estradiol, al mismo tiempo, existe un deficit de 17-Beta-hidroxiesterolde deshidrogenasa tipa 2, enzima encargada de desactivar a los estrégenos {pasa el estradial a estrona) y se expresan de forma diferente en los receptares estrogénicos @ y B, cor un marcada aumento de los receptores B, favoreciende todo ello un mayor ambiente estrogénica, Resistencia a progesterona El tefido endometrial normal no expresa aramatesa y produce abundante 178-hidroxiesterside deshidrogenase tipo 2 en respuesta a la progesterona, asegurando la atenuacién de los efectos estragénicos a nivel endometrial durante la fase hitea, en Ia endometriosis hay una resistencia relative a la progesterona que impide Ia atenuacién del estimulo estrogénico. La prostaglandina £2 es el inductor mas potente de la actividad de la aromatasa en las células de! estroma endometrial y acta a través del receptor de PGE2, el estradiol producido por la mayor actividad de la aromatasa aumenta fa produccidn de PGE2 al estimuto de I cicloorigenasa-2 en las células endometriales del titero, originando ‘una retroalimentaclén positiva que acentéa los efectos estroginicos sobre la producciin de endometriosis, Factores inmunolégicos Partiendo de lo base de que en la mayoria de mujeres se produce menstruacién retrdgrada ese telido va a ser ellminado de la cavided por ‘células det sistema inmune: macréfages, células natural Killer ylinfocitos, diferentes estudios han mostrado la posibilidad de que alteraciones en el ‘sistema inmune sean Ins responsable de la persistencla del endometrio vectépico, en mujeres con endometriosis se ha evidenciado mayor numero de macréfagos con una funeidn alterada y alteraciones en fa funcién de fas células natural killer, con una menor actividad citotéxica, también se ha demostrado una alteraciém en fe inmunidad humoral Ce -observar un aumento en ta concentracién de anticuerpos endometriaies ot gG esi como anticuerpos le6 ¢ tgA contra tejido endometrial y ovarigay oi oMujeres con endometriosis presentan una mayor concentracién de citoquinas, 1L-1f, 11-6, FNT-a e IL-8 que estimulan la proliferacion de c#lulas endometrieles,, otras citoquinas como la proteing quimictictica 1 de monocitos (MCP-1) y Jos RANTES (cltoquinas expresadas y secrétadas por los linfocitos T que regulan sw activacién) atraen a los monocitas, la concentracién de estas citequinas se ha visto aumentada en mujeres con endometriosis y es directamente gropercional a la gravedad de Ia enfermedad 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crénica dependiente de estrogenos que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, la prevalencia se estima entre un § - 10%, pero asciende a un 20 - 40% en mujeres con problemas de infertilidad Consideraciones epidemialégicas + Afecta al 510% de las mujeres en edad reproductiva. - En poblacién de pacientes con dolor pélvico crénica, oscilan de 40 al 6086. + Pacientes que presentan sub-fertilidad: 20-40%. ~ ta incidencta mdximaise observa entre los 30 y los 45 afins de edad. = tas mujeres con endometriosis reducen sustanciaimente su productividad en el treba 5.5, PACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Existen varias situaciones en las cuales la endametriosis #s mas probable que se presente, pero na hay estrecha relacién entre una entidad © condicidn que favorezca en forma absolute su presentaclon, dentro de las més frecuentes estén: 5.1.1. Medio Ambiente Se ha asaciade con artritis reumatoidea, lupus eritematoso, ya que al igual que 2 endometriosis se involucra fa genética como una inadecuada respuesta inmunokigica, 5.1.2. Estilos de Vida Menstruacién retrégrada No hay relacién entre la edad y la severidad de is endometrios Hipermenorrea 5 Factores Hereditarios Rara antes de la menarquia y después de la menopausia. Menarquia precoz Hay mayor riesgo en personas que tienen familiares can endometriosis sobre todo si'son familiares en 1er gradoVI. CONSIDERACIONES ESPECiFICAS, 6.1, CUADRO CLINICO 6... Signosy sintomas = Dolor pélvico créinica. = Dispareunia profunda, ~ Dismenorrea y dolor lumbar intenso con fa menstruacién. ~ Infetitidad 1.2 Interaccian cronolégica: Se considera que es une enfermedad dindmica, con un porcentaje de evolutividad del 50 al 60%; de regresién esponténes del 10 al 20% y sin modificacién evel 15 al 20% restafite 6.1.3. Graficos, dlagramas, Fotografias Fotografia 1: Implantes endometridsicos Fotografia 3: Imayen ecografica de un endometrioma a76.2. DIAGNOSTICO 6.2.4. Criterlos de Diagnéstico El diagnéstico do ta enfermedad y su estadificacién son fundamentales para poder realizar una correcta toma de decisions referentes al ‘tratamiento y seguimniento a realizar, ‘Exploracién fisica Los hallazgos exploratorios mds. frecuentes en pacientes con endometriosis san: 1. Palpackin de pelvis dolorosa 2, Utero fijo en retroversion 3. Ugamentas titerosacros dolorasos 0 nddulas infiltratives profundos 4. Aumento de tamatio de los ovarios, 5. Visualizacién directa de lesiones caracteristicas en el fondo vaginal o el retrace rvix 6. En pacientes con endometriosis def tabique rectovaginal, el tacto rectal puede ayudar a diagnosticar la enfermedad y conocer el grado de afectacién de is pared rectal. El rendimiento de la exploracién clinica puede mejorarse si esta se efectiia durante la menstruacién. 6.2.2. Diagnéstico diferencial Secwela de enfermedad inflamatoria péivica ‘Adherencias palvicas Quistes anexiales 6.3. EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. De Patologia Clinica: El resultado se considera positive cuande se evidencia gléndulas endometiales y estroma en la biapsia o telido extraido por cirugia a histologia positiva confirma el diagnéstico pero un resultado egativo no la excluye. Hay que tener en cuenta gue la laparoscopia visualiza dé manera éptima Ja cavided peritoneal, pero va 2 fravalorar los nddulas profundos retroperitoneales 0 nédulos ocultos tras adherencias, y ademés, no va & permitit estimar el grada de Itracion en los Grganos afectos en aquellos casos de endometriosis ‘intestinal 6 de vias urinarias. 6.3.2. De Imagenes: 481. Ecografia La ecogrojia ginecoldgice es una prueba asequible y de gran ttiidad para diagnosticar @ descartar Ia endometriosis, tiene buena Sensibilidad y especificidad para el diagnéstico de tp endometriosis profunda y su extensién, esta prueba debe realarse a toda paciente en la que se sospeche endometriasis, 2. Resonancia Magnétita Nuclear Pélvica En las pacientes que se sospeche endometriosis profunda per la severidad de los sintamas o por Ia presencia de sintomas guia de atectaciin de otros érganos pélvicos, © por la presencia de endometriomas avéricas bilaterales adheridos entre sl y a la cara posterior uterina (mkissing ovaries»), debe valorarse la realizacién de una resonancia magnética péWica (RMN), ademas de la ‘ecografia transvaginal pata estadificarta enfermedad. La RMN identifica de forms precisa los endometriomas ovéricos y es de especial Interés en la valoracién de ins implantes de endometriosis retroperitoneal, y la extension y el grado de infltracién de los mismos. Hay en dla, la RMN pélvica y la ecogratis transvaginal se consideran prusbas diagnésticas y de estaditicacién de la enfermedad complementarias entre ellas (NE: la-B)}. 3. Ecoendoscopia transanat Sieve para walorar nédulos intestinales rectales, de sigma o rectosigma, 7 su grado de infiltracion en la pared intestinal 6.3.3. De Exémenes esnecialitados complementatios: + CALS Los niveles en suero del marcador tumoral CA-125 estén elevados en patologias malignas, pero también en pacientes con endometriosis. Actuaimente, no se considera que su determinackin tenga valor diagnéstico por ta gran cantidad de situaciones fisiologicas y patoldgicas que pueden alterar sus niveles (NE: la-A). " Laparoscopla dlagriéstica ta laparoscopia es actuaimente la prueba de oro para el diagndstico de ‘a endometriosis, sin embargo puede ser un método insuficiente para aciarar la dimension real de las lesiones profundas y las lesiones no visibles, las pacientes que presentan dolor pélvico de mds de seis meses de evolucién o dismenorres gravativa y dispareunia profunda refractaria 9 los tratamientos médicos utilizados habituaimente para esta sintomatoingia, requieren del estudio laparoscépico para descartar la presencia de endometriosis, La visuallzacién laparosespica suale cer adecuada para el diagndstico en la endometriosis peritoneal superficial, pero la confiemacién histoldgica de al menas una de tas lesiones es ideal, sin soarpreceptiva la confimmacién histoligica en los casas de endometriosis: oxdrica y profunda. CLASIFICACION DIAGNOSTICA LAPAROSCOPICA La clasificacidn propuesta por la American Sockety for Reproductive Medicine (ASRM} en 1979, revisada en 1985 y posteriarmente en 1996, Esto clasificacién divide la endometriosis en leve, moderads, severe y extensa, valorando la presencia de implantes y/o adherencias a peritoneo, ovarios o trompas Es importante identificar @ las pacientes con endometriosis profunda del resto. ya que pueden presentor, entre otras, afectacién del tract urinario y/o intestinal ‘THE AMERICAN FERTILITY SOCIETY CLASIFICACION REVISADA DE LA ENDOMETRIOSIS vm Foo CTH ‘ramones 109 ‘sn HORN, So emery los bs Ses (Bane) es compress complete, aun et pute lM Para mejorar fa seguridad del sistema de puntaje, el quiste ovarice endometridsico debe ser confirmade histolégicamente 0 por la presencia de las siguientes hechas: 1, Quiste de diémetro menor de 12 6m, 2. Adherencia a fa pared lateral de Ia pelvis y/o al ligamento.ancho. 503. Endomatriosis sobre la superficie del ovario 4. Contenido liquide de calor chocolate espeso come brea. " Laparotomia Explorateria, Se contiderars método de diagndstico Blo camo hallazgo intraoperatorio en Intervencianes practicadas por otra causa, no se considerard ia laparotamia método de tlagnustico de primera tinea en al estudio de endometriosis. 6.4 MANEJO:SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA, 6.4.1. Medidas goneraies y preventivas No aplica 6.4.2 Terapéutica No existe por el momenta, ningin tratamiento Optima que consiga alcanzar jos 4 objetivos basicos en el tratamiento de la endometriosis: a. Suprimirlos sintomas: dolor pélvice 6 dismenorrea severa. b, Restaurar la fertiidad, Eliminar la endometriosis visible. d._Evitar la progresién de la enfermedad En pacientes con infertitidad y endometriosis, se priorizs «| tratamienta quirdrgico, mientras que el tratamiento médica estd indicado solo en situaciones especiales, ‘= Tratamiente médico de la endometriosis Puesta que la enfermedad se considera crinica, el tratamiente médica administeado, hasta \a legada de ta menapausia o de una gestacion, debe ser efectiva y seguro, as! los objetivos reales serén la reduccién o Ja elirminacién de los sintomas y/o majoria de Ia fertiidad, para ello es ecesario tener presente las siguientes variables antes de iniciar ef tratamiento a. Las manifestaciones clinicas y su severidad b, Los efectos secundarios del tratamiento © (aedad des paciente di Laextensi6n y te localizaciin de ta enfermedad 2. Laduraciém deta infertitidad f. Eldeseo reproductive de la pareja B: Los efectos adversos dela medicacién h. Los antecedentes quirirgicos i. Lagpinién de ta mujer. Lo que puesen conseguir los tratamientos médicos de la endometriosis es frenar de manera transitoria la progresién de la enfermedad y controlar los sintomas, sin que evista evidencia clara sobre qué stFarmaco es superior a otro en cuanto las lesiones, mejaria del dolor 0 disminucidn de las recidivas tras el cese del tratamiento. Por tanto, hay que tener en cuenta que la endometriosis se considera uns enfermedad crinica y, por tanto, todo tretamiento farmacolégica debe considerarse como un tratamiento a largo plato con el objetive de maximizar el uso del tratamiento médico V evitar fas Intervenciones quirtirgicas repetidas. 1. AINES ‘tiles pars suprimir al dolor y séio al inicio de tratamientos més especificosyy de larga duraciin por la naturaleza de la enfermedad. 3. Ibuproteno. 600mg/h por via oral, u otros AINES, b, Paracetamol 18/6-8h por vis oral, sole 0 asociado a codeina 30-60mg/6-8h por via oral Debe tenerse en cuenta que ninguno de estos férmacos carece de contraindieacionesy efectos secundarios, sabre toda gastricos, por lo que es necesatio el uso de protectores géstricos de manera concomitante. 2. Tratamiente Hormonal El tratamiento médico mas eficares el hormonal: &@ Contraceptives harmonales. combinades: puede administrarse por via eral, transcuténea 0 vaginal. Entre los anticonceptives ofales, se prefieren los de dosis media con gestégenos de segunda generacién, con dosis més bajas de estrégenos. b Danazal. © Gestrinana d. Acetato de medroxiprogesterona 2. Dienogest. Es una progestina prt sintética que se indica para et tratamiento ee endometriosis en dosis de 2 mg / dia. En ensayos elfnicos aleatorios, él Dienogest otal fue significativamente mas aficaz que el placebo en la reduccién del dotor pévico et pacientes.con endometriosis confirmada. f Analogs del GnRH: Leuprolide, Suserelina, triptoreline, habléndose demostrado que 2 supresion de ta funcién ovirice durante 6 meses reduce de manera significative ef dolor asociado a fa endometriosis, aunque la recurrencia de los sintomas es frecuente después de la suspensién del tratamiento (NE: fa-A) «Tratamiento quirdngico de la endometriosis, La Faparescopia es el procedimiento quinirgico de eleccién en la endometriosis, multiples estudias han demostrado que los resultados 52son similares 6 mejores en tériinas de fertilidad, mejoria sintomatics y recurrenclas, pero con una menor tasa de complicaciones (NE: IIb-B), de esta manera, cuando se propone la realizacién de una laparoscopia en Ia paciente con sospecha de endometriosis, se sconseja que ses diagnostica y quirirgica en el misma acto operatorta. Solo se deberia realizar una laparoscopia exploradora cuando las putas de imagen sean negatives ¥ ef tratamiento médica empirico falla, y hay que llegar 8 un diagndstico para orientar el tratamiento y el seguimiento de la paciente, La cirugia pretende extirpar de la manera mds completa posible les implantes endometridsicos Visibles, preservando fos Oresnos repraductivos. Es efectiva en mejorar la fertilidad la extirpacién o cauterizacién de lestones endometridsicas mas tberacién de adherencias. En caso de endometriomas, la quistectomia laparoscopica es mejor que el drenaje y coagulacién. El tratamiento hormonal post operatorie no tiene efecto beneficioso en la tasa de embarazo, Regroducciin aslatida: Inseminacién intrauterina: mejora la fertitidad en endometriosis minima o leve, Se recomienda asociar ef empleo de inductores de ovulacién. Fecundacién in vitro (FIV): es el tratamiento aprapiado cuando le funcién tubaria esté comprometida, en sindrome adherencial severo, cuando hay factor masculine severo, baja reserva ovérica 0 cuando han fallado otros tratamientos. 16.4.3. Efectos adversos'y colatersles con ef tratamiento ~ En relacidn al tratamiento médico y quirdrgico 6.4.4, Signos de alarma Son importantes en el segulinienta de la paciente que tiene diaandstico ¥ pueden orientara media al tratamiento: 6.4.5. Criterlos de alta Evaluacién y firma de aha por parte de médico asistente. 6.4.6, Pronéstico Dismenorres severa, que suele ser progresiva y bilateral - Dispareunia intense ~ Dolor pélvico erénico = Dolor timitade a la ovulacién, y/o disquesia, ~ Recidiva de endometriomas e infertildad: no estd indicada otra clugia debido a alta probabllted de reducir la reserva ovdrica,Depende del estadio de fs endometriosis y los factores asociados (reserva ovdrica, factor ‘mascullino, ete.) 6.5 COMPLICACIONES Disminucién de la reserva ovérica, luega de la extirpacién de endometriarnas, Pérdida de tos ovarios o-de las trompas durante la cirvals. Existe la posibilidsd de complicaciones. durante la cirugla laparosedpica @ laparotomia debido al sindrome adherencial severo: lasién intestinal, vascular ode vias urinarias. Complicaciones debide a la infiitracién de tejide endametriésico en estructuras vecinas: obstruccién de las vias urinarias con hidrenefrasis e insuficiencia renal, obstruccién intestinal. El riesgo de malignidad de la endometriosis es muy r 6.6, CRITERIOS DE REFERENCIA ¥ CONTRARREFERENCIA: Se referirdn 3 Centros de Fertilidad de Alta Complejidad cuando na se logre embarazar con los tratamientos de baja complelidad o cuando el caso lo amerite 6.7. FLUXOGRAMAS: 1, Diagn 6stico y manejo de la paciente con endometriosisi a OHI G NS fi Me2. ALGORITMO DE TRATAMIENTO mor | Conducta i >} ewectante Ta NE Moderado-Sewera Esehsidn quiriegica y ablaci¢n de lasiones Feri in| vito Inseminacidn Terapia hormonal post ‘quinargica Samedi Dienpgesto Darazal ACO o binsesticanesVil, ANEKOS: no VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1- Royal College of Obstetricians aid Gynaecologists. Green-top Guideline n° 24, The Investigation and management of endometriosis; 2006. 2.-P. Vercellini,£. Somigliana,?. Vigano. 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NH, Sallam,J.A, Garcia-Velasco,S, Dias Long-tetm pituitery down-regulation before in vitro- fertilieation (IVF) for women with endometriosis Cochrane Database Syst Rev,, (2006) 7 TZ Jacobson.J.M, Duffy,D. Barlow Laparoscopic surgery for subfertilty associated with endometriosis Cochrane Database Syst Rav., (2019) 8: JA, Garcia-Velasoo,€, Somigliana Management af entlometriamas in women requiring IVF; To touch er net to touch Hum Reprod, 24 (2009), pp. 496-501 Inttp://dx do .org/10.1093/humrep/den393 8 RJ. HaruM, Hickey;P. Maouris Excisional surgery versus ablatWe surgery for ovarian ‘endometrioma Cachrane Database Syst Rev, (2008) ST‘SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS LL FINALIDAD ‘Mejorar la atencién de las pacientes que acuden al Servicio de Reproduccién Humana del Hospital Arzobispa Loayza que presenten Sindrome tte Ovarios Poliquisticas. M. OBJETIVO Definir el diegnéstico y manejo del Sindrome de Ovarlos Poliquisticos e Infertilidad i, AMBITO DE APUCACION ‘Servicio de Reproduccién Humana del Hospital Nacional Arzabispa Loayza TV, PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagndstico y tratamiento del Sindrome de Ovarios Poliquisticos.en pacientes infértiles 4.1, NOMBRE ¥ CODIGO: Sindrome de Ovarios Poliquisticos: CIELO E28.2 V. CONSIDERACIONES GENERALES. El impacto que tiene sobre eficiencia reproductiva hace que se presente con mucha frecuencia en ta prdctica clinica, por lo que es indispensable un abordaje moderno y efective para correg(r la infertiidad que generaimente-conileva, 5.1, DEFINICION Sindrome de disfuncién ovulataria crénica con caracteristicas de hiperandiogenismo y Jo morfologia de ovario noliquistice 52. ETIOLOGIA Es undesorden heterogéneo y multifactorial, caracterizado por hiperandrogenismo de origen ovético y anovulacion. FISIOPATOLOGIA Es incierta, pero el defecto primario es la resistencia a la insulina que lleva @ una hiperinsulinemia. En el ovario la caracteristica es el exceso de produc: andrégenos ovaricos, ya sea genéticamente determinada c debido a hiperinsulinemia 0 hipersecrecién de LH, que es la parte central en la patogénesis del sindrome de varia paliquistico. La anavulecion crénica parece deberse @ 2 desordenes sobre el ovaric: anormal foliculoganesis y asteraidogenesis. 538‘Sl, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Es el trastorno endocrine més frecuente en la mujer en edad reproductiva afectando de un 52 10%, Esté relacionadas a un 20% de infertilidad, es Is causa principal de infertilidad anovulatoria la cual representa mas del 75% de los casos. 5.5.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1, Medio Ambiente - Noaptica 5.5.2. Estilos de Vida ~ _ Incremento excesivo de peso desde la menarquia. - Vida sedentaria 5.5.3, Factores hereditarios + Antecedente de menarquia temprana. ~ Antecedente familiares de Sindrame de Ovarios Poliquisticas, Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1.CUADRO CLINICO 6.1.1, Signos y Sintomas El cuadro clinico. es heterogéneo. En un extremo aquellas pacientes anovulatorias erénicas con periodas de amenarrea, obesidad, hirsutismo, ealvicie androgénica Infértites. En el otro extrerno mujeres fenotipicamente normales y fértiles, s6lo con evidencia ecografica de ovario pollquistieo. Las consecuencias a corto plazo incluyan 3 desordenes: Hiperandrogenismo: hirsutismo (66%), acné (35%) y alopecia (6%), Reproductive: Anovulacion crénica es muy comin en muleres con SOP, afectando més del 80 % de ellos y estén asociados a irregularidades menstrudles: oligoamenorea (50%) @ amenorreas (20 %) caracterfsticamente datan de! inicio. menarquia, Polimenorea, menorragia y hemorragia uterine disfuncionat son relativamente menos ‘comunes, afectanda 4 -14 9 de estas mujeres, Metabéiico: sobrepeso (3854) Estas manifestaciones coexisten en combineciones variables diferentes en las mujeres con SOP, Los problemas Reproductivos ssoclados con SOP estén relacionados subinfertilidad anovulatoria y pértidas temprana gestacién (aumenta tese aborto er trimestre). 61.2. Interactién eronolbgica No aptica 6.1.3. Gréficos, dlagramas, fotogratias