Estatus asmatico Sa Me eA aa CONTENIDO Bae errant atelier atten teetoriate cleteee etree erent tetste Creceleeatin truccién reversible de la via aérea Aspectos epidemiolégicos Seguin la gravedad y el numero de crisis, se clasfica en enfermedad con. trolada, controlada parcialmente o mal controlada, Etiologia de la exacerbaciones > Clinicarnente se manifiestacon disnea,tosy sibilancias. De todos modos, los sintomas se pueden agravar: taquipnea, hiperdistensién pulmonar, Se ‘empleo de musculatura accesoria, descoordinacién toracoabdominal, Ramnena nn agudizacién de sibilancias y abolcidn del murmullo vesicular. > Descriptores de gravedad ante una crisis asmatica son: bradicardia, silen- Diagnéstico y estimacién cio auscultstorio, pulso muy débi, sturacién parcial del, (Sp, <90.%, de la gravedad presién parcial del O, < 60 mm Hg 0 presi6n parcial de CO, >40 mm Hg, (en ausencia de hipercapnia crénica) y deterioro del nivel de conciencia, ese 9 Eltratamiento tiene tres pilares fundamentales: broncodilatador, atin. Clana flamatorio y oxigenoterapia, en unidades de cuidados > La entilaci6n mecénicaes necesaria ante laincapacidad del paciente para intensivos ‘mantener una oxigenacién adecuada o ante el agotamiento o colapso cardiortespiratorioinminente. Se puede utilizar tanto la ventilacién me- Gestacion ‘cinica no invasiva como la invasiva. > Enllas crisis de una gestante asmitica se puede emplear el mismo tate rmiento que en el resto de pacientes, con mayor conteol de la oxemia (mantener la saturacién parcial de O, > 95%) y la alcalosis respiratoria producida por la taquipnea (provoca vasoconstricién arterial uterina y ‘compromiso de la perfusin fetal. INTRODUCCION Elasma es una patologfa respiratoria crGnica que consiste en episodios recurrentes de obstruccién inflamatoria reversible de la via aérea que producen disnea, tos y sibilancias Elestatus asmatico es una situacién de riesgo vital por fracaso respira- torio répidamente progresivo debido a una crisis asmitica de presentacién explosiva o refractaria al tratamiento convencional. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS El asma es frecuente, 5 a 10% de la poblacién y genera el 1-12 % de asistencias en urgencias, un 20-30 % de las cuales requiere ingreso hos- pitalario,Hay descriptores del grado de control del paciente asmitico: cuestionarios estandarizados {sobre sintomas habituales) y pruebas funcion: les (espiromettfa, eosinéiilos en el esputo indu- ido, 6xido nitrico en el aire espirado) que lo ccategorizan en enfermedad controlada, parcial- mente controlada 0 mal controlada; las crisis graves son més frecuentes en esta dltima cate- ora, Se estima una mortalidad de 1-8/100.000 habitantes/afo. La muerte se produce hasta en el 5 % de las agudizaciones, sobre todo por encefalopatia anéxica, barotrauma, parada cardiorrespiratoria y complicaciones sépticas. ETIOLOGIA DE LAS EXACERBACIONES El principal desencadenante es la infeccién virica respiratoria; otras causas frecuentes son: el ejercicio, los alérgenos, los farmacos, los factores ambientales, laborales y emocionales, etcétera. FISIOPATOLOGIA El estimulo desencadenante provoca una respuesta inflamatoria celular y humoral que induce la contraccién del miisculo liso, hiper- secrecién mucosa no fluida, descamacién de Ccélulas epiteliales, formacién de tapones muco- sos y edema en pared bronquial, que generan hipoxia y trabajo respiratorio. Hay fendmenos de vasoconstriecién hipéxi- cay shunt, En la dindmica ventilatoria hay * Disminucién de la capacidad vital forzada, * Disminucién del volumen espiratorio maxi- mo en el primer segundo (FEV1). * Disminucidn del pico de flujo espiratorio con espiracién activa. * Aumento del volumen residual, de la capa- cidad pulmonar total y de la capacidad resi- dual funcional (situacién de hiperinsufla- cin) * Descenso de la distensibilidad. + Pérdida de eficacia de la musculatura resp ratoria, ya lastrada por la hipoxemia, a la cual, a su vez, empeora, PRESENTACION CLINICA Las manifestaciones clisicas del asma son disnea, tos y sibilancias. Por su parte, los sintomas (espi- racién dificultosa y prolongada, taquipnea, hiper- distensién pulmonar, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, descoordinacién toracoab- dominal, agudizacién de las sibilancias, y aboli- cién del murmullo y colapso respiratorio) se acumulan y agravan répidamente. Estos sintomas se acompatian de un cortejo hemodindmico (ta- quicardia, hipertensién, hipotensién, pulso para- déjico, debilidad y pérdida de pulso y taquiamit- rmias més graves o bradicardia progresiva) y neu- rol6gico (inquietud, agitacién, estupor y coma). En ambos, la gravedad es igualmente progresiva y empeoran las condiciones respiratorias. Por el modo de presentacién, se distinguen dos tipos de crisis, * Crisis de tipo I (80-90 %). De aparicién len- tay origen inflamatorio, normalmente tienen etiologia infecciosa respiratoria (viral) y ha- bitualmente respuesta lenta al tratamiento, * Crisis de tipo I (10-20%). De aparicién as- fictica y répida, se deben més frecuentemen- tea alérgenos respitatorios, ejercicio o estrés; aunque més explosivas y graves en la pre- sentacién, también suelen responder mas répidamente al tratamiento, Un paciente suele presentar habitualmente el mismo tipo de crisis. DIAGNOSTICO Y ESTIMACION DE LA GRAVEDAD El diagndstico y la estimacién los proporcio- ran la anamnesis, la exploracién fisica, la mo- nitorizaci6n y las comorbilidades (Tabla 54-1). ANI ingreso se deben realizar una serie de pruebas complementarias: * Electrocardiograma para detectar arritmias 0 episodios isquémicos) + Radiografia de trax para descartar bronconeu- monfa, neumot6rax, enfermedad pulmonar obsiructiva crdnica 0 cardiopatia, entre otras. + Gasometria arterial para evaluatla gravedad de la crisis, la respuesta al tratamiento y la situacién respiratoria basal. ‘+ Hemograma, bioquimica y coagulacién. ory54 Seceidn Vil « Cuidados ctticos respiratorios se Antecedentes: * Crisis graves previa (con hipercapnia, nevesidad de ingreso en UCI, necesidad de ventilacién ‘mecénica) * Recientes agudizaciones * Tratamiento coticoideo previo 0 corticodependencia * Nivel de gravedad clnico previo * Grado de gravedad de la crisis, * Acido acetsalicico «Estados previos(gestacin) + Comorbilidades Forma de presentacién * Crisis explosvaasfctica oon signos de agotamiento * Crisis subaguda que no responde al tratamiento iniciado Exploracion fica * FC >1200< 60 pm * FR> 35pm * Infolerancia al deciita ‘© Empleo de la musculatura acoesoria * Respiracién abdominal paradéjca * Incapacidad para articular varias palabras seguidas * Silencio auscultatorio. * Pulso paradjico 0 ausencia de pulso + Deterioro del nivel de conciencia ‘Monitorizacién FC © FR referida © $a02.< 95 % (muy grave si < 90) + Pa02 < 80 (muy grave si < 60) + Pa002 > 40 + FEVI < 1000 oma PE <100 Linin ‘Complicaciones Barotrauma * Infeccién ‘* Pulmonar * Aritmias graves ecu cardaa; FEV: when ead fata onl rine segundo: eer espa: PaO, resin aa de iid cat; a: ren arte de xg; Ppa dj S10; stuacin de ogra El diagndstico diferencial se debe establecer con otras emergencias cardiorrespiratorias, tales, como el fracaso cardiaco, la broncoaspiracién, la obstruccién respiratoria o el embolismo pul- monar. Se precisa evaluar la gravedad y la respuesta al tratamiento para adecuar la intensidad del tratamiento a cada caso e identificar precozmen- te los de mayor gravedad. > | Teds sis ssmitica os potencialmente grave y su gravedad debe ser evaluada en la presentacién (evaluacién estética) y a lo largo de su atencin (evaluacin dinémica) Cabe destacar que algunos de los descripto- res de riesgo son poco sensibles pero importan- tes por aparecer solo en gravedad extrema y préximos a una parada cardiorrespiratoria: © bradicardia, * silencio auscultatorio (en oposicién a sibi- lancias), pulso muy débil 0 ausente, saturacién parcial de O, < 90 %, presién arterial de O, < 60 mm Hg, presién arterial de CO, > 40 mm Hg (en ausencia de hipercapnia crénica), + deterioro del nivel de conciencia La evaluacién dindmica debe ser mas conti- ‘nua cuanto mayor se estime la gravedad inicial © evolutiva del episodio. El pico de flujo se considera un buen mar cador del grado de obstruccién y su evolucién: un incremento de 50 Limin sobre el valor inicial © un valor superior al 45 % del valor normal predicho a los 30 minutos del inicio del trata- rmiento es una buena respuesta; el FEV es menos propio para las situaciones de urgencia, La reevaluacién a los 60-90 minutos del inicio de la atencién en urgencias suele ser ‘mejor predictor de la necesidad de ingreso hos- pitalario o en UCI que la primera evaluacién. TRATAMIENTO El tratamiento tiene tres componentes fun- damentales (broncodilatador, antiinflamatorio y oxigenoterapia) que se han de aplicar simulté-Capitulo 54 « Estatus asmético neamente, universalmente en episodios mode- rados y graves, y con intensidad adecuada a la gravedad de la crisis. Se debe iniciar en el primer contacto con el paciente. La respuesta se debe medir en pardmetros de remisién de los sintomas de obstruccién bron- uial, reversién dela hipoxemia y control de las complicaciones. En la figura 54-1 se resume el algoritmo de actuacién. Tratamiento broncodilatador Los broncodilatadores utilizados en caso de estatus asmatico son los agonists B-adrenérgicos “gn en cr ace ace rigs Se ee nt ae arasin os ‘Saree pence aac eee aon tgmacin, || ernie, || teen Be ayeees || pecnmmmes, || sameeren || tees ado exremo, sin Braccardi no farmacelégica} peo || waa ‘ausente ™ sec ea t q t t ecru |[-pupammimwcn | (-agecrnpamams | [mace am = ee || oat ce Se am -_ Sanur ‘tnt See -Monisrzasén “Restle 30-6 mia Genrer reso on UCI Alos primate a evan fad ls estas des enoracones complements T T aeieve Foverate |-Mojrade sromas!sgnos Sh ambos o moja parca pene vest 60 ta eco pare ‘deat madera rave Desteverble Ta oesy peso Desescaads erepévica “Marine alanis ‘alorantescar el atemiento “alo tani tatanerto “Considerar magnesoy. - Ata con tatamiont prose “abr elingreso hospalare “Traarlascompcaconos y comorbidades Figura 54-1. Algor del rataniento del asa, BAAC:f-agonisas de acin cota: EM: eo; POR: pada crores; PF: pico de ‘up; Sp, satracin parcial de nino; VEN: vluen esataro mma ene primer segundo; VANE venlacion madi vasa NN: ventlcén mecinica noise, ory 337oe Seceidn Vil « Cuidados ctticos respiratorios de accién coma el salbutamol, la adtenalina, los anticolinérgicos y los agonistas B-adrenérgicos de accién larga, Agonistas f-adrenérgicos de accién corta Los agonistas p-adrenérgicos de accién cor ta (BAC) mas usados son el salbutamol (0 sal- buterol) y la terbutalina. La via de administracién habitual es la inhalada, que presenta menor incidencia de efectos secundarios derivados de su actividad sistémica (taquicardia, palpitacis res, temblor e hipopotasemia). ‘Todos tienen contraindicaciones relativas por su efecto cardiovascular (mayores de 50 afios, cardidpatas). via parenteral, aunque hay que considerarla > Eee eee ‘cuando lainhalacién no es efectivao posible. Salbutamol El salbutamol se administra mediante: * Sistema inhalador de dosis medida (IDM), ‘que precisa de una buena técnica por parte del paciente y del personal sanitaro. * Nebulizacién aerosolizacién por gas —aire u ‘oxgeno-o ultrasonidos. Cortectamente aplicado, el IDM aporta mas medicacién al punto de accién bronquial. Am- boos sistemas (IDM y nebulizacién) son aplicables cen ventilacién mecénica. La dosis se ha de re- petira intervalos de 15-20 minutos, siempre con control de la respuesta ET intervalo entre dosis se debe ir acortando y su magnitud aumentando en funcién de la gravedad de la crisis: a mayor gravedad, menor es la cantidad de féemaco que alcanza el lugar de accién bronquial. Las dosis de salbutamol o terbutalina inha- lados dependen del modo de administracién: + IDM: 4-8 pulsaciones (100 Agipulsacién) cada 15-20 minutos durante 1 a4 horas, y posteriormente cada 1-4 horas. En entorno sanitario, siempre se debe usar aerocémara. + Nebulizacién: 2,5-10 mgen 4-8 cm’ de sue- 10 fisiol6gico aerosolizado por flujo de aire UO, a 68 Ipm, inhalado mediante masca- rilla cada 20 minutos durante la primera hora y posteriormente cada 1-4 horas. En situa- Ciones graves, se puede administrar nebuli- zacién continua: 10-15 mg/hora. En crisis graves (preferiblemente con moni- torizacién continua), ante la falta de respuesta 0 por imposibilidad para la via inhalatoria, el sal- bbutamol se puede administra por via parenteral: 250-500 Ag i.v. en bolo y perfusién de 3-20 Agi min. Hay que vigilar arritmias, hiperpotasemia, temblor y acidosis léctica. Tras el control de la crisis, se debe reducir progresivamente hasta 3-8 Agimin y pasar a inhalacidn (en 24-48 horas) Adrenalina ‘Aunque no es un BAAC puro, se incluye en este grupo, como altemnativa o ante la falta de respuesta al salbutamol y ala terbutalina, La dosis depende de la via de administraci6n: Inhalada: 3 mg en nebulizacién, cada 20 min. © Subcuténea: 0,3-0,5 mg 0,01 mgrkg en nifios) cada 20 min, hasta tres dosis, Anticolinérgicos Los anticolinérgicos son menos potentes que los BAAC pero mejoran su respuesta y permiten reducir su dosis; pueden reducir hasta en un 25 % la necesidad de ingreso. Se recomienda su empleo en todas las crisis asmiticas graves. El mas utilizado ese bromuro de ipratropio, que se puede administrar por dos vias: * MDI (mejor con aerocémara): 4-8 pulsacio- nes (18 Agipulsacién) cada 10-20 min, du- rante hasta 3 horas; * Nebulizacién: 500 Ag/20 min (se puede ad- ministrar junto con los BAAC) durante hasta 3 horas; posteriormente, cada 4-12 horas. Metilxantinas ‘Actualmente las metilxantinas se consideran de segunda eleccién y se administran solo en ausencia de respuesta a los vistos hasta ahora, por su moderado efecto broncodilatador y sus importantes efectos secundarios, sobre todo hemodinémicos.Capitulo 54 « Estatus asmético Algunos autores no recomiendan su uso. La teofilina es el més conocido; se admini tra.en dosis de 6 mg/kg i. en 30 min, seguido de perfusién de 0,5-0,9 mg/kg/hora. Sulfato magnésico Su efecto broncodilatador se relaciona con la estabilizacién de los mastocitos y el efecto calcioantagonista en la musculatura lisa bron- quial Se recomienda en crisis muy graves (mayor evidencia si FEVI < 30%), adosis de 1,5-2 gi. cen 20 min y repetir cada 6-8 horas. También se puede usar inhalado, mediante rnebulizacién (150-400 mg), junto con los BAA © en infusién continua. De emplearse dosis repetidas o infusién continua, se ha de monitorizar el nivel plasmé- tico y vigilar posibles sintomas de hipermagne- semia, Agonistas fi-adrenérgicos de accién larga Los agonistas B-adrenérgicos de accién larga (BAL), como el formoterol, suponen una alter nativa a los BAAC en crisis moderadas. Los corticoides actéan sobre el proceso y los mediadores que desencadenan la obstruccién bronquial. También mejoran la respuesta a los BAAC por sobretregulacién de los teceptores. £1 inicio de su efecto es lento (4 a 6 horas) En las crisis moderadas 0 graves se prefiere su uso sistémico (oral 0 intravenoso) y se acon- seja afiadir al alta una pauta inhalada a la pauta sistémica: * Metilprednisolona: 80-125 mg i.v./6 horas y reduccién lenta de la dosis alas 24-72 horas. * Hidrocortisona: 100-200 mg i.v./6 h y reduc- ccidn a las 24-72 horas. * Prednisona: 40-100 mg v.o. (siel paciente lo toleraydia Los inhibidores de la degranulacién de los mastocitos y los antihistaminicos, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, inmuno- moduladores y otros férmacos antiinflamatorios cen desarrollo, tienen escasa utilidad en las agu- dizaciones graves hasta el momento. Oxigenoterapia ‘A continuacién exponemos la terapia ga- seosa. Oxigeno El oxigeno es necesario en todas las crisis graves y muchas moderadas para revert la hi- poxemia. También previene su posible exacer- bacién paradéjica al inicio del tratamiento broncodilatador por el deterioro transitorio del coeficiente ventilacién-perfusién bg | tbctsecen enemcemct ‘oxfgeno enel aire inspirado (FiO2) suficien- te para aleanzar una saturacién parcial de 2 = 90% (= 95 % en gestacién), evitan- do valores cercanos a 100 %, con los que se puede agravar la hipercapria Heliox El heliox es una mezcla de oxigeno y helio, fundamentado en el efecto reolégico producido por la menor densidad del helio. No hay evidencia cientifica concluyente a favor de su uso sistematico y precisa un equipo especifico, lo cual limita su uso a centios con ‘experiencia. Oxigenacién por membrana extracorpérea Hay alguna experiencia sobre el uso de oxigenacién por membrana extracorpérea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) ‘en centros que disponen de ello. Ventilacién mecai Se precisa ventilacién mecénica ante la in- capacidad para mantener la adecuada oxigena- cidn del paciente pese al tratamiento o ante sintomas de agotamiento 0 colapso cardiorres- piratorio inminente. Se acepta el empleo de la ventilacién tanto invasiva como no invasiva (Tabla 54-2). orySeceidn Vil « Cuidados ctticos respiratorios Ventlacién mecénica no invasiva Frecuencia respratoria > 25-30 por minuto eee refuerza ‘Ventilacién mecénica invasiva Las de ventilacion mecénica no invasiva (habitualmente ‘con mayor gravedad) lmposibidad de hablar de continuo Deterioro hemadinémico (bradicardia,hipotensién) o parada cardborespiratoria Frecuencia cardaca > 110 por minuto Empleo de musculatura accesoria Hino Presin arterial de C02 > 60 mm Ho Fj espiatorio mésimo < 50 % del predicho Deterioro neurotgico (neludibe si coma) Pausas de apnea Trabajo respiratorio extremo o agotamiento Retractariedad de os parémetros de monitoizacién 0 analiicos| Inicacn de ventlacién mecca y contraindicacin de ventlacion mecanica na invasiva Ventilacién mecanica no invasiva Es razonable el uso de la ventilacién mecé- nica no invasiva para aumentar la eficacia de la respiracién espontanea del paciente, con des- canso parcial de la musculatura respiratoria, evitando el agotamiento y la necesidad de ventilacién mecénica invasiva Se requiere un seguimiento muy cercano de la respuesta del paciente. Si se sospecha colap- so cardiopulmonar inminente, se aconseja pasar directamente a ventilacién mecdnica invasiva Asi, cabe considerar tres grupos de pacientes respecto a la indicacién de ventilacién mecéni ca no invasiva: * Crisis leve 0 moderada ino precisa). * Crisis grave (se puede benefician) * Crisis muy grave con colapso inminente 0 presente (no se recomienda) En ausencia de contraindicaciones generales para la ventilacién mecénica no invasiva, se puede usar en todos los grupos de edad y en mujeres embarazadas. Ventilacién mecanica invasiva Se indica con los mismos criterios que la ventilacién mecénica no invasiva ante su frac $0 0 su contraindicacién (agitacién, deformida- des faciales), o ditectamente si se estima una gravedad! extrema, que haga prever dicho fraca- 0, on situacién de colapso cardiorrespiratorio inminente o presente. Puede ser diffcil la eleccién del momento idéneo, pero conviene destacar que en el asma, la reversién de la hipoxemia tras la intubaci6n hasta un nivel de seguridad puede verse ralenti- zada por la necesidad de pardmetros de venti- lacién muy protectores por el riesgo de hiperin- suflacién pulmonar y barotrauma, lo que aumen- taria el riesgo de sufrimiento miocardico y en- cefélico, motivo por el cual es aconsejable no extremar la espera. Intubacién orotraqueal Al aplicar intubacién orotraqueal se reco- mienda una técnica de induccién anestésica répida, con pequefias dosis repetidas de mida- zolam (3 mg cada 1-2 min) 0 propofol (1 mg/kg), minimizando el uso de opiéceos que puedan liberar histamina (y por tanto empeore atin mas el broncoespasmo) La intubacién la debe realizada el personal més ‘efectivo: intentos repetidos pueden aumentar el broncoespasmo o provocar laringoespasmo, con gran dificultad de ventilacién con mascarilla y bolsa autohinchable.Capitulo 54 « Estatus asmético Se debe utilizar el tubo orotraqueal de mayor calibre posible para minimizar las resistencias al flujo aéreo y facilitar la evacuacién de las secreciones. La induecién con propofol es mas répida, pero hace mas probable la necesidad de estab lizar inicialmente la volemia. De usar relajantes musculares, es preferible el empleo de los de accién mas répida (rocuro- niio 0,5-0,75 mg/kg) o con menor liberacién de histamina (cisatracurio 0,1-0,2 mgykg). Parametros de ventilacién mecanica Se recomiendan modos protectores contra la hiperinsuflacién pulmonar: Volumen corriente de 5-8 ml/kg, Volumen-minuto de 100 mL/kg. Tiempo inspiratorio s 2 segundos. Frecuencia respiratoria baja (10-14), Flujo inspiratorio alto (80-100 Limin).. Tiempo espiratorio prolongado (3-4 segun- dos) >| pecapiaCpenchyn dnb rl ae Suele ser necesario un modo controlado de- bido al colapso respiratorio esponténeo, fa in- duccién anestésica para la intubacién o la sedo- rrelajaci6n necesaria para adaptar al paciente a los pardmetros de ventilacién mecénica invasiva referidos. Se deberfa evitar una presién meseta > 30cm H,O y una presién maxima > 50 cm H,O por riesgo de barotrauma o volutrauma y la excesiva una sensibilidad del trigger, sobre todo en los momentos iniciales, si la taquipnea limita la efectividad de la ventilacién mecénica Se precisa la FiO, necesaria para una pO, = 95 % (= 90 % en insuficiencia respirato- fia crénica). Por Gitimo, conviene minimizar la presién positiva al final de la expiracién (PEEP) a lo necesario para vencer la resistencia del sistema (1-4 cm H,O), evitando agravar la PEEP intrinseca (o auto-PEEP) del paciente; se pueden requerir valores algo més elevados (4-6 cm H,O) cn la fase de destete > | Sepuete media ate PEP con a mario bra de oclusién prolongada de la vélvula cespiratoriaen el paciente relajado: equilibra presiones para medir la presién alveolar media teleespiratoria (de los alveolos per- rmeables). A medida que cede la broncoconstriccién, se debe ir reduciendo la PEEP medida, Por el contrario, si el cuadro persist, la PEEP aplicada al sistema se sumard a la intrinseca, aumentan- do asf la medida y también las presiones pico y meseta, 1a titulacién de la PEEP idénea en modos asistidos es més complicada; se ve afectada significativamente por la frecuencia respiratoria, siendo probablemente mejor gufa en esta situa- Ci6n la estimacién del coniort del paciente. Sedorrelajacién Alinicio de la ventilacién mecénica invasiva suelen ser necesarias, la sedacién bastante pro- funda y frecuentemente la relajacién muscular, que se limitard a lo imprescindible, ya que con la necesidad de corticoides aumenta el riesgo de neuropatia asociada. Se prefieren sedantes de accién corta si se prevé una répida respuesta al tratamiento. > | vr ssiante mis espectico por su efecto broncodilatador en caso asma es la ketami- nna (0,75 mg/kg y una segunda dosis a los. 10 min o perfusion de 0,15 mg/kg/hora); tiene menos efectos secundarios en bolo iw. lento, ix continua. asociado @ otros sedan- tes. Por su efecto broncodilatador, los gases anestésicos pueden tener indicacién en crisis refractarias, pero precisan soporte instrumental adicional Monitorizacién hemodinamica ‘Ademis del control de frecuencia cardiaca y presién arterial, se aconseja medir la presién venosa central para guiarel control de la volemia, ory 5a542 Seceidn Vil « Cuidados ctticos respiratorios yel uso de inétropos y vasoconstrictores, si se precisa, Retirada de la ventilacién mecénica Tras corregir los pardmetros gasométricos y €en ausencia de otras complicaciones, la red cidn de los valores de presién pico y presién meseta orienta para identificar el inicio de la resolucién del episodio, Las crisis de tipo Il no suelen llegar al agota- miento muscular antes de la intubacién, por lo que una vez revertido el broncoespasmo, el paciente puede estar en condiciones de intentar la respiracién espontanea. Las crisis de tipo | suelen Hlevar ala ventila- cién mecénica invasiva por agotamiento mus- cular; requieren, ademés de la resolucién del broncoespasmo, un periodo de recuperacién muscular y de aclaramiento de los productos de la hipersecrecin mucosa antes de la retitada del soporte ventilator. Se aconseja el empleo de modos asistidos, buscando el mayor confor y la colaboracién del paciente, asf como la protocolizacién del des- fete. Antibisticos Solo se recomienda el uso de antibisticos si hay sospecha de infeccidn bacteriana. Otros Aparte de los férmacos visto hasta ahora, se recomienda el uso de otras sustancias: + Hidratacién adecuada y correcta humidifi- ccacién del aire inspirado. + Alcalinizacién:es discutible el uso HCO, para corregir la acidosis y se prefiere controlarla ccon la optimizaci6n de los parimetros ven- tilatorios y circulatorios. © Gxido nitrico: existe poca experiencia y su uso no esi sistematizado. CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Los criterios de ingreso en unidades de cui- dados intensivos coinciden con los de las crisis moderadas-graves, con escasa respuesta al tra- tamiento o complicadas, sobre todo si se prevé la necesidad de ventilacién mecénica invasiva y en ausencia de contraindicaciones para el ingreso. Si estd indicado, es aconsejable no demorar cl ingreso para reducir el riesgo de colapso car diorrespiratorio sobrevenido en un entorno menos favorable para la reanimacién, GESTACION En la gestante asmatica no est claramente justificado reducir el tratamiento farmacolégico habitual por temor a efectos secundarios sobre el feto. En as crisis se puede emplear el mismo trata- miento que en el resto de pacientes, siendo preciso un mayor control de la oxemia (se acon- seja mantener SpO, > 95 %) y de la alcalosis, respiratoria producida por la aquipnea (provoca vasoconstriccién arterial uterina y compromiso. de la perfusién fetal. Los efectos sistémicos de las metilxantinas si pueden evidenciarse més en el feto y en el neo- rato. BIBLIOGRAFIA Garcia Vicente E, Sandoval Almengor JC, Diaz Caballero LA, Salgado Campo C. Venilacién mecdnica en POC yasma, Med. Intensiva 201; 3515): 288-98, Global Srategy for Asthma Management and Prevention, Global Inciative for Asthma (GINA), 2014 Rodrigo GI, Plaza Moral V,Forns SB, etal; SPAR; ALAT. Guia ALERTA 2, América Latina y Espafa: Recomen- daciones para la prevenci6n y el tratamiento de la exacerbacién asmtica. Arch Bronconeumol 2010; 46(Supl 7):2-20. SAMIUC Principios de urgencias, emergencias y cuida- dos crticos, Editorial Alulia. Granada 2000,