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FECHA:

LISTA DE CHEQUEO EXTENSIÓN ELÉCTRICA CÓD: FO.TNS.SGO-0026


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OBRA:
AREA: HORA:
CARGOS : FECHA INCIO: FECHA TERMINO:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO


FECHA:
Items ELEMENTOS PARA INSPECCIONAR B M B M B M B M B M B M B M OBSERVACION
1 Enchufe Macho 16A
2 Enchufe Hembra 16A
3 Pin de Conexión
4 Cable
5 Tapa Enchufe
6 Enchufe Macho 10A
7 Enchufe Hembra 10A
8 Interruptor
9 Toma Corriente
10 Estado General
11
12
B= Bueno M=Malo NA = No aplicable o no procede.
Realizado por / Nombre:
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Aprobado por / Nombre:
Firma:

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

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