ESTABLECIMIENTO:________________________

DATOS GENERALES

FECHA DE
N0 N° EXP. NOMBRE COMPLETO N° IDENTIDAD
NACIMIENTO

1 2256 BELINDA ESMERALDA CERNA 801197007025 05-13-1970

2 3042 OMAR REINIERY LAGOS PEREZ 801198512456 01-20-1971
3 2011 KARLA PATRICIA SORIANO PAZ 801198528245 02-12-1970
4 455 MARIA DE LOS ANGELES FERRUFINO 501185514256 12-05-1985
5 258 CARLOS ALBERTO MARTINEZ MEJIA 801198512456 08-04-1985
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 REDES INTEGRADAS DE LOS SERVICIOS DE LA S
UNIDAD DE APOYO A LA GESTION R-S-M - MD
CENSO DE MEDICAMENTO CONTROLADO SALUD M
TO:________________________________________________________ FECHA DE ENTREGA _______________________ AÑO______

RALES

MORBILIDAD
SEXO (H/M) EDAD DOMICILIO N° TEL/CEL

M 52 COLONIA EL CARRIZAL 22334552 ANSIEDAD

H 51 BARRIO EL JAZMIN 98952541 EPILEPSIA
M 52 BARRIO EL REPARTO 95854512 DEPRESION
M 37 COLONIA TRAVESIA 96587541 ALCOHOLISMO
H 37 COLONIA PRADERA 85451542 EPILEPSIA
S DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD
OYO A LA GESTION R-S-M - MDC
ENTO CONTROLADO SALUD MENTAL
_______________ AÑO_______________________ RESPONSALE________________________________________________________

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

CADA CUANTO
PRESENTACION MEDICAMENTO DOSIS DIARIA
(HORAS)

TABLETA CLONAZEPAN 2mg 0.5 12

TABLETA FENOBARBITAL 100mg 1 12
TABLETA AMITRIPTILINA 25mg 2 24
AMPOLLA DIAZEPAN 10MG/ml/2ml sol inyectale IM 1 24
CAPSULA FENITOINA 100mg 1 8
________________________________

TOTAL DE CONSUMO AL
POR CUANTOS OSERVACIONES
TOTAL DIARIO MES
DIAS EN EL MES

1 15 15
2 30 60
2 30 60
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3 30 90
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