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Estado de California – Agencia de Salud y Servicios Humanos Departamento de Salud Pública de California

DECLARACIÓN JURADA

I, ___________________________________, declarar bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California,
( Nombre impreso del solicitante )

que soy una persona autorizada, según se define en la Sección 103526 (c) del Código de Salud y Seguridad de California, y que soy elegible para recibir un

Copia certificada del acta de nacimiento, defunción o matrimonio de las siguientes personas:

Relación del solicitante con la persona que figura en el certificado

Nombre de la persona que figura en el certificado (Debe ser una relación que figura en la página 1 de la solicitud)

(La información restante debe completarse en presencia de un notario público o del personal de Registros Vitales del CDPH).

Suscrito el día ______ de ______________ de 20___, a las ________________________________, _____________.

(Día) (Mes) (Ciudad) (Estado)

______________________________________________________
(Firma del aplicante )

Nota: Si envía su pedido por correo, debe certificar ante notario su Declaración Jurada utilizando el Certificado de Reconocimiento a continuación. El Certificado de
Reconocimiento debe ser completado por un Notario Público. (Las autoridades policiales y las agencias gubernamentales locales y estatales están exentas del
requisito de notario).
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO

Un notario público u otro funcionario que complete este certificado verifica únicamente la
identidad de la persona que firmó el documento al que se adjunta este certificado, y no la
veracidad, exactitud o validez de ese documento.

Estado de _______________________)

Condado de ______________________)

El ____________ ante mí, _________________________________, apareció personalmente _______________________________________,

(inserte el nombre y cargo del funcionario)

quien me demostró, sobre la base de evidencia satisfactoria, ser la(s) persona(s) cuyo nombre(s) está(n) suscrito(s) en el presente instrumento y

me reconoció que ejecutó el mismo en su(s) capacidad(s) autorizada(s), y que mediante su(s) firma(s) en

el instrumento la(s) persona(s), o la entidad en cuyo nombre actuó la(s) persona(s), ejecutó el instrumento. Certifico bajo PENA DE

PERJURIO bajo las leyes del Estado de California que el párrafo anterior es verdadero y correcto

Atestigua mi firma y sello oficial.

(SELLO)

_________________________________________________________
FIRMA DEL NOTARIO PÚBLICO