SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.

RELACION DE CONTRATOS DE PRESTACION DE

CO-OPS-FT-33 V2
SERVICIOS PERSONA NATURAL

Yo, __________________________________________________ identificado(a) con cedula de

ciudadanía No. ______________________expedida en la ciudad de ___________________________,
manifiesto bajo la gravedad de juramento, que SI ( ) NO ( ) he suscrito contratos de prestación de
servicios de servicios con otras entidades estatales y que en el momento de presentar la documentación
requerida se encuentran VIGENTES Y EN EJECUCIÓN, por tanto los relaciono a continuación:

CONTRATO No
FECHA DE FECHA DE
ENTIDAD ESTATAL (VIGENTES Y EN
INICIO FINALIZACION
EJECUCIÓN)

El presente documento se diligencia y firma bajo gravedad de juramento a los _____________ ( ) días
del mes de __________________ del año _______.

__________________________________
Firma
Nombre completo
C.C:

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