UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO

CANCER RENAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DELHOSPITAL CARRION DEL CALLAO, PERIODO 1996-2005

TRABAJO DE INVESTIGACION

Para optar el Ttulo de especialista en Urologa

Autor: Heder Snchez Crdova Asesor: Dr. Luis Susanibar Prez

Lima Per

2006

AGRADECIMIENTOS

A mi maestro el Dr. Luis Susanibar Prez por sus enseanzas y por su invalorable ayuda.

Al equipo mdico del Servicio de Urologa del Hospital Daniel A. Carrin del Callao por su colaboracin.

A mi familia por su apoyo y comprensin.

CANCER RENAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENYO EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL CARRION DEL CALLAO PERIODO 1996-2005.

AUTOR: HEDER SANCHEZ CORDOVA ASESOR: Dr. LUIS SUSANIBAR PEREZ

RESUMEN:

Con el objetivo de conocer la magnitud y las caractersticas del cncer renal, su diagnstico y tratamiento en el Servicio de Urologa del Hospital Daniel A. Carrin del Callao, hemos realizado este estudio descriptivo, retrospectivo en pacientes con diagnstico de cncer renal en el periodo 1996-2005, y lo comparamos con lo hallado en la literatura, hecho que permiti identificar fortalezas y debilidades en los procesos de diagnstico y tratamiento, para reforzar las primeras y corregir las segundas.

El estudio se realiz mediante revisin de historias clnicas, de informes operatorios e informes anatomopatolgicos de 24 pacientes con diagnstico de cncer renal que fueron tratados en el servicio, 14 pacientes (58.3%) corresponden al sexo masculino y 10 (41.7%) al sexo femenino, con una relacin de 3:2 a favor de los varones. Las edades estuvieron entre 41 y 87 aos, el promedio fue de 59.5 aos y la mayor frecuencia se dio entre los 51 y 60 aos.

El 87.5% de pacientes fue de procedencia urbana y el 79% inici su enfermedad insidiosamente. Los signos y sntomas ms frecuentes fueron dolor en el flanco (87.5%), hematuria macroscpica (70.8%), la triada clsica se present en solo 8.3% de los casos. El 70.8% consult despus de un mes de la presentacin de los sntomas.

La ecografa y la TAC tuvieron alto grado de acierto en el diagnstico (86.9% y 100% respectivamente).

El 100% de los casos correspondi a carcinoma de clulas renales y el subtipo ms frecuente fue el de clulas claras (71%). En el 80% de los casos el tumor haba superado la cpsula renal, en el 50% la fascia de Gerota, en el 32% se present trombo en vena renal y solo en un caso (3.5%) hubo compromiso de vena cava inferior nivel I.

El abordaje quirrgico ms frecuente fue el abdominal (66.7%) y no se pudo evaluar la sobrevivencia por no contar con informacin al respecto.

Palabras clave: Cncer renal, carcinoma de rin, Tumor renal.

INDICE

Pgina

I. INTRODUCCION

II. MATERIAL Y METODOS

12

III. RESULTADOS

13

IV. DISCUSION

21

V. CONCLUSIONES

24

VI. BIBLIOGRAFIA

25

VII. ANEXO

29

I. INTRODUCCION

El cncer renal es una patologa no tan frecuente, pero el momento de su diagnstico es crucial para su adecuado tratamiento, tambin de esto depende el periodo de sobrevida as como la calidad de vida de los pacientes tratados. Por lo tanto, este trabajo pretende conocer las caractersticas de la enfermedad, su diagnstico y tratamiento en los pacientes que fueron tratados en el Servicio de Urologa del Hospital Carrin del Callao durante los aos 1996-2005, ste hecho nos permitir identificar las fortalezas y debilidades en el proceso de diagnstico y tratamiento del cncer renal, para potenciar las primeras y solucionar las segundas en la medida de las posibilidades.

En los Estados Unidos, el cncer renal es responsable de casi el 3% de todos los cnceres, de acuerdo a la American Cancer Society en el ao 2006, alrededor de 38,890 estadounidenses presentaron cncer de rin y aproximadamente 12.840 murieron por la enfermedad (3). Este cncer se presenta con menor frecuencia en las mujeres y a menudo se diagnostica entre los 50 y los 70 aos, aunque se puede presentar a cualquier edad (59).

En los adultos, el tipo de cncer renal ms comn es el cncer de la clula renal (90%), tambin llamado adenocarcinoma o hipernefroma renal. Otro cncer renal del parnquima poco frecuente es el cistoadenocarcinoma papilar, entre los tumores embrionarios tenemos el tumor de Wilms y los sarcomas (15, 59). Tambin es necesario mencionar que los tumores de pelvis renal pueden presentar sntomas semejantes aunque constituyen carcinomas del urotelio.

En el Per, segn el registro de cncer de Lima Metropolitana, la incidencia es de 1.85 x 100,000 presentndose una mayor incidencia en la sexta dcada (7).

El carcinoma de clulas renales, conocido tambin como hipernefroma o tumor de Grawitz, puesto que se pensaba que era un tumor derivado de la corteza suprarrenal, representa aproximadamente el 3% de todas las neoplasias del adulto y constituyen el 90-95% de todos los tumores del rin (28). Es la sexta causa de muerte por cncer en los Estados Unidos de Amrica (10). Aproximadamente 31,200 casos de carcinoma renal se han diagnosticado en los Estados

Unidos en el ao 2000 y ms de 11,900 afectados han muerto (6). El carcinoma de clulas renales es ms frecuente en habitantes de zonas urbanas, es dos veces ms comn en hombres que en mujeres y es ms frecuente en la quinta dcada de la vida. Se ha comunicado casos de carcinoma en varios miembros de una misma familia (8, 15,59). El cncer renal con ms caractersticas hereditarias es el que acompaa al sndrome de Von Hippel Lindau (VHL); los individuos con este sndrome tienen la capacidad de desarrollar tumores en diversos rganos, incluyendo riones, cerebelo, espina dorsal, ojos, glndulas adrenales, odo interno y pncreas (15).

El carcinoma de clulas renales se originara en las clulas tubulares proximales (53) y a pesar de constituir un tumor mixto puede clasificarse en 4 grandes subtipos histolgicos (6): 1. A clulas claras 2. De clulas granulares 3. Tubulo papilares 4. Sarcomatoide 5. Cromfobo

Ningn agente ha sido implicado de manera definitiva como causante del carcinoma renal humano, sin embargo, algunos estudios epidemiolgicos han incriminado al tabaco alguna influencia etiolgica (23,60). En un estudio de La Veccha se document una incidencia de carcinoma 1.7 veces ms en fumadores que en no fumadores (26). La historia de fumador puede incrementar el riesgo de morir por cncer renal en un paciente con metstasis (39).

Tambin otros factores han sido implicados tales como urbanizacin, exposicin al cadmio, asbesto, derivados del petrleo y obesidad. Tambin est asociado con enfermedades genticas, enfermedad poliqustica renal, rin en herradura, enfermedad de Von Hippel-Lindau, donde un tercio de pacientes tiene cncer renal (15,59).

Un 25-30% de pacientes tendrn enfermedad metastsica al momento del diagnstico. La clsica triada de dolor en el flanco, hematuria y masa ocurre solo en menos del 10% de pacientes y por lo general indican enfermedad avanzada (6). Solo el 40-50% de individuos tiene hematuria macroscpica. Sntomas secundarios a metstasis como dolor seo, disnea o tos, en caso de

diseminacin a hueso y pulmones, pueden estar presentes y conducen al diagnstico en 30% de los casos (16).

En 10-40% de pacientes se presenta un sndrome paraneoplsico con disfuncin heptica conocida como sndrome de Stauffer que se manifiesta por elevacin de fosfatasa alcalina, de alfa globulina, de transaminasas y un prolongado tiempo parcial de tromboplastina, no significando necesariamente metstasis heptica. Este sndrome se debera a la produccin de hormonas semejantes a paratohormona, lactogenoplacentario, gonadotropinas, renina, sustancia semejante a ACTH, glucagon, insulina, HGC y tambin niveles incrementados de citoquinas (59).

Los tumores que se descubren incidentalmente son de bajo grado y estadio en relacin a los tumores que producen sntomas al momento del diagnstico, por lo tanto luego del tratamiento quirrgico tienen mejor sobrevida y menor recurrencia (58).

El examen fsico puede descubrir masa en el flanco, varicocele y el laboratorio puede descubrir anemia, aumento de fibringeno, hipercalcemia, elevacin de enzima hepatocelular no metastsica, etc. (6).

El carcinoma de clulas renales es un tumor tpicamente redondo con un tamao que vara de unos centmetros a tumores capaces de ocupar la totalidad del abdomen. La fascia de Gerota acta aparentemente como una barrera contra la diseminacin local. El carcinoma de clulas renales es tpicamente unilateral, pero en un 2% se observa bilateralidad, ya sea sincrnica o asincrnica (15). El 85% de tumores renales son parenquimales, 15% de tumores se extienden a la vena renal, 8% se extienden a la vena cava inferior y 5% son multifocales (59).

La rpida evolucin de los exmenes por imgenes le ha proporcionado al urlogo una variedad de estudios diagnsticos destinados a establecer si existe una lesin renal y a diferenciar las lesiones renales slidas de los quistes renales benignos. Con la generalizacin del uso de la ecografa, la urografa excretoria, la tomografa computarizada y la resonancia magntica, la capacidad de detectar neoplasias en una fase temprana y en un estadio ms bajo, se ha incrementado de forma significativa, lo que ha conducido a una mayor supervivencia de los pacientes. Se estima que las dos terceras partes de todos los tumores confinados son descubiertos de manera accidental (30,54).

El sistema de estadificacin de uso ms habitual en Estados Unidos es la de Robson (46). Se han propuesto tambin varios sistemas de clasificacin basados en el tumor, ganglios linfticos y la metstasis (TNM).

Estadios de Robson

I. Tumor confinado al rin, sin invasin de cpsula. II. Invasin de la celda peri renal. IIIA. Invasin de la vena renal o vena cava inferior. IIIB. Metstasis a ganglios linfticos regionales. IIIC. Invasin de vasos locales y ganglios regionales. IV. Metstasis a distancia o invasin de rganos vecinos (glndulas suprarrenales, columna vertebrales, etc.)

Clasificacin TNM para los tumores de rin

TX : No se puede evaluar el tumor primario. T0 : No existen signos de tumor primario. T1 : Tumor limitado al rin de dimetro 7 cm. T2 : Tumor limitado al rin de dimetro 7cm. T3 : Tumor que se extiende a las venas principales o invade la glndula suprarrenal, los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota. T3a: Invasin de glndula suprarrenal o tejidos peri renales. T3b: Invasin de la vena renal o cava infradiafragmtica. T3c: Invasin de vena cava supradiafragmtica. T4: Tumor que atraviesa la fascia de Gerota.

N0: No hay cncer en los ganglios linfticos. N1: Cncer en un solo ganglio linftico. N2: Cncer en ms de un ganglio linftico. M0: No hay metstasis. M1: Metstasis distantes presentes.

El estudio de extensin tumoral se inicia con una ecografa, que permite distinguir un tumor slido de uno qustico, el volumen probable y la localizacin del tumor primitivo. Este examen puede ser usado tambin, para observar la vena renal y la vena cava inferior y descubrir extensin tumoral (trombo), sin embargo es menos preciso que la resonancia magntica o la venocavografa (59).

La radiografa de trax, la tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica y la gammagrafa sea son estudios complementarios indispensables.

La definicin de adenopatas por TAC tiene un valor relativo, dado que masas ganglionares visibles en la TAC pueden ser de origen inflamatorio en vez de infiltracin neoplsica. El diagnstico de la afectacin vascular es difcil en estados iniciales, sobre todo cuando el trombo se localiza solo en vena renal. Cuando hay afectacin con trombosis extensa de vena renal y cava inferior el diagnstico por TAC no ofrece dudas (34).

La resonancia magntica (RM), que ha sustituido a la cavografa nos permite localizar ms acertadamente la invasin a los vasos.

Frente a stas pequeas dificultades en algunos pacientes la exploracin operatoria y el examen anatomopatolgico de la pieza mostrar la real localizacin y extensin del tumor en cncer renal.

Un tercio de pacientes se presentan con enfermedad metastsica cuando consultan por primera vez y un tercio de pacientes con enfermedad locoregional desarrollan metstasis subsecuentemente. El adenocarcinoma renal se disemina por va linftica, hematgena y directa. La mayor parte de de las metstasis ocurren por va sangunea, siendo ms afectados los

pulmones (40-60%), hgado (30%), ganglios linfticos (20-35%), huesos (20-30%) (22). Otros rganos afectados son glndulas suprarrenales, rin contralateral y cerebro (59).

La nefrectoma radical sigue siendo el mtodo ms efectivo para el tratamiento del carcinoma de clulas renales localizado y el objetivo de la intervencin es extirpar la totalidad de la neoplasia. Si bien la definicin es variable, la nefrectoma radical consiste en la extirpacin del rin, la grasa perirrenal, la gerota, ocasionalmente la suprarrenal del mismo lado, mitad proximal del urter y los ganglios linfticos perirrenales hasta la transeccin de los vasos renales (16).

Ke-Hung Tsui y colaboradores revisaron 511 historias clnicas de pacientes sometidos a nefrectoma radical con adrenalectoma ipsilateral por cncer a clulas renales y hallaron baja incidencia (0.6%) de compromiso adrenal en pacientes con tumor localizado y de estado bajo, en stos casos concluyen que es innecesario la adrenalectoma (56).

Siemmer S. y colaboradores, estudiaron 1,635 pacientes con cncer a clulas renales primario y concluyeron que la metstasis a la suprarrenal es ms frecuente en estadios avanzados, por lo tanto la adrenalectoma podra solo recomendarse en tumores primarios de ms de 4 cm. o en tumores no confinados al rin (T3 mayor) (49).

La nefrectoma parcial est indicada cuando la preservacin de la funcin renal es relevante como en un carcinoma renal bilateral, carcinoma en un rin nico funcionante y carcinoma en la enfermedad de Von Hippel-Lindau por su tendencia a ser multifocal (59).

La extensin del tumor a la vena renal y sobre todo a la vena cava inferior era considerada de pronstico malo, pero la trombectoma ha demostrado que puede revertir se pronstico (7, 50, 41).

En los pacientes que tienen enfermedad metastsica (25-30%), la nefrectoma paliativa puede mejorar el dolor, la hematuria, hipertensin y el sndrome paraneoplsico; incluso se ha descrito regresin de las metstasis al remover el tumor primario (36).

El carcinoma de clulas renales es refractario a la mayora de agentes quimioterpicos. Un promisorio tratamiento para casos avanzados que est en desarrollo es la vacuna para estimular

una respuesta inmune (6), se ha usado el interfern alfa y gamma, la interleukina 2, clulas killer activado, con resultados prometedores. La radiacin puede ser usada para paliar el dolor sobre todo en metstasis seas.

Los avances de la biologa molecular son la base para la formulacin de abordajes teraputicos moleculares antiangiognicos, desarrollndose nuevos y prometedores agentes que estn siendo estudiados. Actualmente estn en diversas fases de investigacin varias drogas, como son: Bevacizumab, Sorafenib y Sunitinib por tener al momento los mejores resultados.

El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que neutraliza todas las isoformas del factor de crecimiento endotelial vascular alfa (61). El Sorafenib es un inhibidor de la seal de transduccin y puede inhibir la proliferacin celular tumoral y la angiognesis, acta contra receptores RAF-kinasa y contra receptores del factor de crecimiento vascular endotelial (17). El Sunitinib es una molcula de administracin oral que inhibe mltiples receptores de tirosin kinasa, bloqueando al factor de crecimiento endotelial vascular y al factor de crecimiento derivado de plaquetas, as como a otras protenas de tirosin kinasa (37).

El abordaje quirrgico est determinado por las preferencias individuales y por la necesidad. En el caso de carcinoma renal localizado el abordaje transperitoneal a travs de una incisin subcostal permite la ligadura temprana de la arteria y la vena renal antes de la manipulacin del tumor, tambin se han utilizado otras incisiones transabdominales que incorporan la ligadura temprana de los vasos renales (59). La incisin toracoabdominal descrita por Chute (11) en 1949 es especialmente adecuada para tumores de gran tamao situados en el polo superior del rin. La tcnica del colgajo osteoplstico dorso lumbar descrita por Nagamatzu en 1950 permite una excelente exposicin (38). La exposicin a travs del undcimo espacio intercostal o la incisin supracostal permiten una excelente exposicin sin ingresar a la cavidad pleural y puede llevarse acabo extraperitonialmente, se usa para numerosos tumores pequeos del polo inferior (15).

Numerosos pacientes se presentan con tumores primarios de gran tamao que invaden las estructuras circundantes, en estos casos estn indicadas operaciones ms amplias. El cirujano urlogo debe estar familiarizado con los diversos abordajes y usar el ms adecuado de acuerdo con la contextura del paciente, el tamao y la localizacin del tumor renal (15).

La tendencia del carcinoma de clulas renales a invadir la vena renal principal con un trombo tumoral es bien conocida. La extensin del trombo hacia la vena cava se observa en un pequeo nmero de casos, sin que tenga lugar la invasin del vaso. Claiman en 1980 (13) sustenta claramente la importancia de extirpar el tumor de la vena cava an en los casos en que ste llega hasta la aurcula derecha. Se han descrito con detalle varios abordajes quirrgicos destinados a la extirpacin del trombo tumoral en la vena cava (14,33).

Varias tcnicas quirrgicas han sido descritas para afrontar este problema, incluyendo bypass veno-venoso y cardiopulmonar. Recientemente la utilizacin de maniobras quirrgicas utilizadas en el transplante heptico ha permitido evitar el uso de tcnicas de bypass. El extremo ceflico del trombo es la base de la clasificacin y diferentes intervenciones han sido descritas dependiendo de la extensin proximal del trombo. Tradicionalmente se establecen varios niveles quirrgicos (19):

- Nivel I: Trombo en vena renal y vena cava infraheptica. - Nivel II: Trombo en vena cava retroheptica sin alcanzar las venas suprahepticas. - Nivel III: Trombo infradiafragmtico, por encima de venas suprahepticas. - Nivel IV: 1. Trombo insinundose 2-3 cm. en la aurcula derecha. 2. Trombo que ocupa toda la aurcula derecha. El xito del procedimiento depender del conocimiento preciso de la localizacin del trombo, del diseo de una estrategia quirrgica adecuada a los hallazgos radiolgicos y de la experiencia quirrgica multidisciplinaria para acceder y tratar el problema preferentemente por va abdominal (19).

Nivel I:

Se practica siempre un abordaje abdominal, en el lado derecho una amplia maniobra de Kocher expone la vena cava y renal derecha. En el lado izquierdo, debe seccionarse el peritoneo posterior y el ligamento esplenorrenal para movilizar en sentido medial y hacia abajo el colon descendente; y en sentido medial y hacia arriba el pncreas y el bazo. Independientemente del nivel del trombo, se debe ligar la arteria renal en primer lugar, es esencial obtener un control de la vena cava inferior por encima del trombo antes de cualquier manipulacin de la masa tumoral intracava,

para prevenir embolismos intraoperatorios de fragmentos tumorales (24). Cuando el nivel de la extensin vascular del carcinoma afecta solo a la vena renal es suficiente el clampaje de la vena cava a nivel del ostium. Se realiza a continuacin, cavotoma y extraccin del trombo tumoral de forma sencilla por tratarse de un trombo blando, friable y excepcionalmente adherido a la pared de la vena. La localizacin del trombo a dicho nivel no exige movilizacin heptica y las modificaciones hemodinmicas al clampaje de la vena cava son irrelevantes (19).

Nivel II:

Cualquier trombo localizado en la porcin retroheptica de la vena cava o craneal a esta, requiere una adecuada exposicin y control de las mismas como factor clave de xito en la ciruga. A partir de este nivel consideramos conveniente la colaboracin de cirujanos hepticos expertos para su movilizacin y exposicin de la vena cava superior. Cuando el nivel de la extensin vascular del carcinoma es inferior al hgado, es suficiente el control (mediante clampaje) proximal y distal de la vena cava junto al de la vena renal contralateral. Se realiza, a continuacin, cavotoma y extraccin del trombo tumoral (24).

Nivel III:

Cuando el trombo se localiza por encima de la salida de las venas suprahepticas es necesario exponer la vena cava inferior retroheptica en toda su longitud, con la ayuda indispensable de cirujanos hepticos expertos, la vena cava infrarrenal, vena renal contralateral y venas suprahepticas son clampadas en este orden. Una vez disecada la vena cava inferior se realiza una cavotoma a lo largo de su cara anterolateral por debajo de las venas hepticas y se extrae el trombo tumoral en bloque as como el tejido adherido a la superficie endotelial.

Nivel IV:

Cuando el trombo se sita a este nivel, el manejo quirrgico ha de individualizarse. Aconsejamos la intervencin con presencia de cirujanos hepticos y cirujanos cardacos por la eventual necesidad de bypass cardiopulmonar con circulacin extracorprea con o sin necesidad de parada cardiaca. El motivo del uso de un bypass y parada cardiaca es la extraccin del trombo en un campo quirrgico exange (24). La formacin de circulacin colateral por la obstruccin del trombo de la vena cava inferior, que explica la formacin de un bypass veno-venoso natural, da la posibilidad de

realizar una cavectoma (en los casos en que la vena cava este invadida por el tumor) sin la necesidad de colocacin de parches o prtesis de cava. El retorno venoso del rin contralateral est asegurado por la presencia de esa neoformacin de vasos sanguneos (12).

Los sarcomas renales representan solo el 2-3% de todos los tumores de rin, pero su incidencia aumenta con la edad (18,48). La diferenciacin entre sarcoma y carcinoma de clulas renales por lo general es muy difcil, la densidad de estos tumores por lo general se asemeja a la de los tejidos blandos. El origen del tumor en el seno o la cpsula renales con la presencia de una lesin ocupante con tejido adiposo o hueso sugieren la posibilidad de un sarcoma.

El pronstico en cncer renal se relaciona ms directamente con la etapa de la enfermedad al momento del diagnstico. Despus de la nefrectoma radical para el carcinoma de clulas renales en estado I el ndice de supervivencia a los 5 aos vara entre el 60% y el 82%, en comparacin con un 47 a un 80% para los tumores en estado II, en estado III el ndice de supervivencia puede variar entre un 35 a un 51%, si hay extensin a rganos contiguos tienen un pronstico ominoso y en los casos de metstasis a distancia la probabilidad de supervivencia a los dos aos es prcticamente nula (9). Los otros factores como tamao del tumor, grado, tipo histolgico, se correlacionan con el desenlace, sin embargo, su importancia es claramente secundaria a la etapa de la enfermedad (8).

II.

MATERIAL Y METODOS

Se revis los registros del servicio de urologa del Hospital Carrin del Callao entre 1996- 2005 en busca de pacientes con diagnstico de cncer renal tratados en el servicio, los cuales constituyeron 24 pacientes. Se revis las historias clnicas de todos los pacientes con diagnstico de cncer renal, para obtener datos relacionados con la edad, sexo, antecedentes, sntomas ms frecuentes, estado tumoral, localizacin y tamao del tumor; metstasis ms frecuentes, abordaje quirrgico, tipo histolgico y complicaciones ms frecuentes.

Asimismo se obtuvo datos de los informes operatorios y anatomopatolgicos correspondientes que obran en los servicios respectivos.

Los datos se recolectaron en una ficha que se muestra en el anexo, preparada para tal fin donde constan datos relacionados a todas las variables de estudio planteadas.

Los datos fueron introducidos en una base de datos en la computadora, usando el programa SPSS. El anlisis se realiz con el programa estadstico SPSS, elaborando inicialmente tablas de frecuencia con las diversas variables, asimismo se elabor grficos explicativos correspondientes que se muestran en resultados.

Los resultados fueron discutidos y comparados con los obtenidos en otros trabajos de investigacin relacionados al tema.

Se redact las conclusiones correspondientes que pueden ser usados para mejorar el proceso de diagnstico y tratamiento de pacientes con cncer renal en el servicio de Urologa del Hospital Carrin del Callao.

III.

RESULTADOS

TABLA N 1

CANCER RENAL: DISTRIBUCION SEGN SEXO

|SEXO |Masculino |Femenino |TOTAL

|CASOS |14 |10 |24

|PORCENTAJE |58.3 % |41.7 % |100 % |

|RELACION |1.4 |1 | | |

Este cuadro muestra la distribucin de cncer renal segn sexo, se mantiene el predominio en el sexo masculino pero, la relacin masculino: femenino es solo 3:2, dato que indica que la presencia de la enfermedad es cada vez mayor en el sexo femenino.

TABLA N 2

CANCER RENAL: DISTRIBUCION SEGN GRUPOS ETAREOS

|EDAD |< 40 aos |40-49 aos |50-59 aos |60-69 aos |70-79 aos |80 aos ms |TOTAL

|CASOS |0 |4 |9 |5 |5 |1 |24

|PORCENTAJE |0 | 16.7% | 37.5% | 20.8% | 20.8% | 4.2% | 100.00% | | | | | | |

La dcada de mayor frecuencia de casos entre los 50-59 aos, siendo tambin importante en las siguientes dos dcadas.

TABLA N 3

CANCER RENAL: EDAD PROMEDIO MINIMA Y MAXIMA

| |Edad

|N |24

|Mnimo |41 |

|Mximo |87 |

|Media |59.46 | |

|Desviacin estndar |12.254 | |

|Valid N (listwise) |24

El paciente de menor edad tuvo 41 aos y el de mayor edad 87 aos, y el promedio de edad es de 59.5 aos.

TABLA N 4

CANCER RENAL: SEGN PROCEDENCIA

|PROCEDENCIA |Urbano |Rural |TOTAL |21 |3 |24

|CASOS

|PORCENTAJE |87.5% |12.5% |100% | | |

Es clara la predominancia en pacientes de procedencia urbana, la mayora de pacientes proceden del Callao y ciudades del norte del Per.

TABLA N 5

CANCER RENAL: SEGN OCUPACION

|OCUPACION |Su casa |Chofer (conductor) |Empleado |Agricultor |Comerciante |TOTAL |13

|CASOS

|PORCENTAJE |54.2% | | | | | |

|4 |3 |2 |2 |24

|16.7% |12.5% |8.3% |8.3% |100%

La predominancia en pacientes que refieren como ocupacin su casa es muy notoria, no olvidemos que ms de 40% de pacientes son mujeres y muchos pacientes varones son de edad avanzada por lo tanto al estar sin trabajo o jubilados refieren su casa como ocupacin. Llama la atencin un 16.7% de conductores entre los pacientes.

TABLA N 6

CANCER RENAL: TIEMPO DE ENFERMEDAD AL CONSULTAR

|TIEMPO DE ENFERMEDAD |0 |< 1 mes |1-3 meses |3-6 meses |> 6 meses |TOTAL |0 |7 |7 |3 |7 |24

|CASOS |0 |29.2% |29.2% |12.4% |29.2% |100%

|PORCENTAJE | | | | | |

Cerca de 70% de pacientes acuden al hospital despus de un mes de iniciados los sntomas, y un 40% despus de los 3 meses, por lo tanto se pierde tiempo valioso que repercute en la sobrevida y en la calidad de vida posterior al tratamiento quirrgico. El sntoma que ms impresiona al paciente y hace que busque ayuda es la hematuria macroscpica, en cambio los otros son ms tolerados.

TABLA N 7

CANCER RENAL: FORMA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD

|FORMA DE INICIO |Brusco |Insidioso |TOTAL |5 |19 |24

|CASOS |21% |79% |100%

|PORCENTAJE | | |

La mayora de los pacientes (79%) refiere inicio insidioso de la enfermedad, sobre todo si los sntomas son dolor lumbar moderado o hematuria leve y pasajera, stos pacientes por lo general dejaron pasar un tiempo importante antes de consultar, en cambio los que refieren inicio brusco, habitualmente hematuria franca, consultaron ms prontamente.

TABLA N 8

CANCER RENAL: ANTECEDENTES IMPORTANTES

|ANTECEDENTE |Alcohol |Tabaco |Hipertensin arterial |Obesidad |Ninguno |0 |18 |2 |3

|CASOS |8.3% |12.5% |1

|PORCENTAJE | | | | |

|4.2% |0% |75%

El consumo de tabaco y el alcohol estn entre los antecedentes ms importantes de nuestro estudio, aunque no hay pruebas contundentes otras series han descrito probable influencia del tabaco en la gnesis de cncer renal.

TABLA N 9

CANCER RENAL: SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

|SIGNOS Y SINTOMAS |Dolor en flanco |Hematuria macroscpica |Masa tumoral |Prdida de peso |Anemia |Dolor seo |Hematuria microscpica |Disuria |Fiebre |Exclusin renal |Triada clsica |1 |1 |1 |2 |2 |2 |5 |5 |21

|CASOS

|PORCENTAJE |87.5% | | | | | | |4.2% |4.2% |4.2% |4.2% |8.3% | | | | |

|17

|70.8% |20.8% |20.8% |8.3% |8.3%

|1

Los componentes de la triada clsica: dolor en el flanco, hematuria y masa abdominal son los sntomas y signos ms frecuentes, pero la triada en su conjunto se presenta en solo el 8.3% de los casos.

TABLA N 10

CANCER RENAL: RION AFECTADO

|RION AFECTADO |Izquierdo |Derecho |13 |11

|CASOS |54.2% |45.8%

|PORCENTAJE | |

|Bilateral |TOTAL

|0 |24

|0 |100%

| |

No hay diferencia significativa en la afectacin de algn rin en especial, en nuestra serie no se hall ningn caso bilateral.

TABLA N 11 CANCER RENAL: POLO RENAL AFECTADO

|LOCALIZACION |Polo superior |Polo inferior |Tercio medio |TOTAL

|CASOS |9 |11 |4 |24

|PORCENTAJE |37.5% |45.8% |16.6% |100% | | | |

Hay predominancia discreta de afectacin en el polo renal inferior, se nota un predominio claro de presentacin en los polos con respecto a la zona parahiliar. TABLA N 12

CANCER RENAL: EFECTIVIDAD DE EXAMENES RADIOLOGICOS

|EXAMENES |Ecografa |TAC |Urografa |TOTAL

|CONSULTAS |23 |24 |7 |54 |20 |24 |6 |50

|ACIERTOS |86.9% |100% |85.7% |92.6%

|PORCENTAJE | | | |

Los exmenes por imgenes son importantes en el diagnstico de tumores renales, de los cules los que ms se usaron en el diagnstico y a la vez tienen ms aciertos son la tomografa y la ecografa, la urografa excretoria si bien aparece como una prueba con bastante acierto, pero, fue indicado solo en pocos pacientes, probablemente por cuestiones econmicas. Otro examen que es importante es la resonancia magntica que no es usual en nuestra institucin por no contar con ella. El porcentaje de acierto para el diagnstico por imgenes es alto como en otras series.

TABLA N 13

CANCER RENAL: TIPO DE TUMOR

|TIPO |Carcinoma de clulas renales |Otros |TOTAL

|CASOS |24 |0 |24

|PORCENTAJE |100% |0% |100% | |

| |

Todos los casos correspondieron a carcinoma de clulas renales.

TABLA N 14

CARCINOMA DE CELULAS RENALES: SUBTIPOS HISTOLOGICOS

|SUBTIPO |Clulas claras |Clulas claras y granulosas

|CASOS |17 |4

|PORCENTAJE |71% |17% | |

|Clulas granulosas |Papilar |TOTAL |1 |24

|2 |4%

|8% | |

|100%

Como la literatura lo indica la mayora de carcinomas de clulas renales lo constituye el subtipo histolgico de clulas claras con un 88% en ste estudio.

TABLA N 15

CARCINOMA DE CELULAS RENALES: ESTADIAJE SEGN ROBSON

|ESTADIOS |I |II |IIIA |IIIB |IIIC |IVA |IVB |TOTAL |9 |9 |0 |3 |1 |2 |0

|CASOS PREOP. |37.5 |37.5 |0 |12.5 |4.2 |8.3 |0 |100

|% |5 |8 |5 |2 |2 |2 |0 |24

|CASOS POSTOP. |20.9 |33.3 |20.9 |8.3 |8.3 |8.3 |0 |100 | | | | | | | |

|%

|24

En este cuadro se observa predominancia de tumores en estadios intermedios (II Y III) y adems es notorio un subestadiaje preoperatorio ya que 4 casos que fueron catalogados como estado I y un caso como estado II, finalmente correspondieron a estados superiores. Adems la tomografa no descubri 5 casos con invasin de la vena renal (estado III A).

TABLA N 16

CANCER RENAL: TROMBO EN VENA RENAL Y CAVA INFERIOR

|INVASION |Vena renal |Vena cava inferior |TOTAL |

|NIVEL |I |I |9 |8

|CASOS

|PORCENTAJE |33.3% | | |

|1

|4.2% |37.5%

Un tercio de pacientes presentaron invasin de la vena renal y un caso se insinuaba en vena cava inferrior, hecho que implica reduccin importante de la funcin renal correspondiente, y explicara la presencia de hipertensin arterial en algunos pacientes. Todos los pacientes con invasin venosa correspondieron al nivel quirrgico I.

TABLA N 17

CANCER RENAL: TIPO DE TRATAMIENTO

|TRATAMIENTO |Nefrectoma |Nefrectoma+trombectoma |No quirrgico |TOTAL

|CASOS |13 |10 |1 |24

|PORCENTAJE | 54.2% | 41.6% | 4.2% |100% | | |

En casi todos los pacientes se realiz nefrectoma radical del lado afectado, en los casos de cncer renal con invasin a venas adems se realiz trombectoma, como todos los casos correspondieron a trombo nivel I, se utiliz un abordaje anterior transperitoneal. En los trombos en vena renal y con mnima insinuacin en la cava, se realiz clamplaje lateral de la cava a nivel de la desembocadura de la vena renal. Cuando no fue posible realizar esta maniobra se realiz triple clampaje venoso (vena renal contralateral, cava infrarenal e infraheptica) y a continuacin se realiz cavotoma para extraccin del trombo.

El caso que no fue operado se trataba de un paciente con metstasis a columna vertebral y fue transferido a otra institucin para seguir tratamiento.

TABLA N 18

CANCER RENAL: VIA DE ABORDAJE QUIRURGICO

|ABORDAJE |Abdominal |Lumbar |Ninguna |TOTAL

|CASOS |16 |7 |1 |24

|PORCENTAJE |66.7% |29.2% | 4.1% |100% | | | |

En la mayora de pacientes la va de abordaje fue la abdominal, que es segn la literatura la va ms adecuada para lograr el control temprano del pedculo renal y as evitar hemorragia y diseminacin del tumor. Llama la atencin que los casos de lumbotoma fueron realizados antes de 1999, que significara evolucin en la tcnica operatoria del personal mdico del servicio y el trabajo en equipo con otros especialistas.

TABLA N 19

CANCER RENAL: METASTASIS MS FRECUENTES

|METASTASIS |Ganglios regionales |Columna vertebral |TOTAL |8

|CASOS |6 |2

|PORCENTAJE |25% | 8.3% |33.3% | | |

Un tercio de los casos tena metstasis a ganglios de la regin, los casos de metstasis a columna vertebral tuvieron sintomatologa neurolgica.

TABLA N 20

CANCER RENAL: COMPLICACIONES OPERATORIAS

|COMPLICACIONES |Infeccin de herida operatoria |Hemorragia intraoperatoria |TOTAL |4

|CASOS |2 |2 |16.6%

|PORCENTAJE | 8.3% | 8.3% | | |

El nivel de complicaciones aparentemente es bajo, pero puede deberse a una subinformacin.

IV.

DISCUSION

Presentamos un estudio en 24 pacientes tratados en el Servicio de Urologa del Hospital Docente Daniel A. Carrin del Callao con diagnstico de cncer renal, entre los aos 1996- 2005.

La presencia de cncer renal en nuestra institucin se di con mayor frecuencia en el sexo masculino, hecho que coincide con la mayora de series (1, 7, 10, 16, 20, 23, 32, 42, 47, 55 ,59) pero, la relacin masculino: femenino en nuestro estudio es solo de 3:2 y en la mayora de las series refieren una relacin de 2:1, esto indicara que la enfermedad se est presentando cada vez ms en mujeres probablemente debido a la exposicin a un carcingeno an no bien precisado, que bien podra tratarse del tabaco como lo mencionan La Vecchia y otros (16, 23, 26, 39, 59, 60) ya que el consumo de tabaco y alcohol se da hoy ms que antes en el sexo femenino.

En cuanto a la edad, el cncer renal se presenta por lo general en gente mayor presentndose en nuestro estudio con mayor frecuencia en mayores de 50 aos (83.3%) y en la sexta y sptima dcadas ms del 50% de casos, la mayor frecuencia ocurre entre los 50 y 59 aos con 37.5% de casos; hecho que coincide con muchas series (1, 6, 7, 10, 15, 16, 20, 23, 32, 42, 43, 47, 55). El paciente de menor edad tuvo 41 aos y el de mayor edad 87 aos, siendo el promedio de 59.5 aos.

La residencia en zonas urbanas se menciona en la literatura y en otros estudios como otra caracterstica presente en esta enfermedad (15, 47, 55, 59), en nuestro estudio el 87.5% refera residir en lugares urbanos.

El 70% de pacientes acudieron a la consulta despus de un mes del inicio de los sntomas, y un 40% luego de tres meses. Los sntomas suelen presentarse en forma insidiosa (79%) y el que apura la consulta es la hematuria macroscpica, el resto de sntomas son ms tolerados, por lo tanto se demora el diagnstico de la enfermedad, comprometiendo el pronstico an luego del tratamiento quirrgico, sta caracterstica se menciona en la literatura y se presenta en otros estudios (47,55).

Los sntomas y signos que se presentan individualmente con ms frecuencia son el dolor en el flanco y la hematuria macroscpica con un 87.5% y 70.8% de casos respectivamente, la presencia de masa tumoral ocurre en solo 20%, luego se presentan los otros sntomas descritos en la literatura en menor proporcin. La triada clsica solo se present en nuestro estudio en 8.3% de los casos, estos datos son semejantes a los mencionados en la literatura y en otras series (1, 6, 7, 8, 10, 15, 20, 22, 28, 42, 43, 47, 55, 59).

En cuanto al rin afectado hay una pequea diferencia a favor del lado izquierdo pero no es significativa, el polo renal ms comprometido es el inferior, pero, igualmente la diferencia no es significativa, la literatura refiere que el cncer renal tiene igual frecuencia tanto en el lado derecho como en el izquierdo y se distribuye igualmente a travs del rin (59).

Los exmenes radiolgicos fueron importantes en el diagnstico de cncer renal, sobre todo la TAC que en nuestro estudio tuvo una acierto en 100% de los casos, y la ecografa en 86.9%, diferenciando sobre todo el tumor slido del qustico, estos datos correlacionan con lo descrito en la literatura y en otros estudios (1, 6, 7, 15, 16, 20, 22, 23, 30, 32, 34, 42, 44, 47, 51, 55, 59). La

urografa excretoria tuvo 85.7% de aciertos pero se realizaron solo en cerca de 30% de pacientes, probablemente por razones econmicas, ste examen describe aumento de tamao del rin comprometido y rechazo de los clices y pelvis renal; no se menciona la resonancia magntica por no existir en la institucin, aunque, su importancia est totalmente reconocida sobre todo para explorar invasin a venas renal y cava inferior (6, 15, 16, 20, 22, 42, 59).

En el 100% de los casos se trat de carcinoma renal, la variedad ms frecuente fue el de clulas claras con un 71%, a esto se agrega un 17% donde se hallaban clulas claras y granulosas a la vez, con predominio de las primeras en la mayora de los casos. Estos datos igualmente, correlacionan con los encontrados en otras series (1, 6, 7, 10, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 28, 42, 47, 53, 55, 59).

En cuanto al estadiaje, 37.5% de pacientes corresponden al estado III de Robson y 33% al estado II, sumados ambos constituyen el 71% de los casos, es decir en la mayora el tumor est comprometiendo la grasa perirrenal o superndola, la cpsula segn conocemos sirve como una barrera a la diseminacin de la enfermedad, por lo tanto el pronstico luego del tratamiento quirrgico ser menos auspicioso, ste hecho cambiar, si concientizamos a los pacientes para que acudan prontamente con los primeros sntomas, o mejor an, antes que ellos se presenten en el caso de que existan factores de riesgo tales como edad, familiares con la enfermedad, enfermedades congnitas relacionadas, fumadores, etc. Nuestros datos correlacionan con resultados de otros estudios realizados en nuestro medio (1, 47, 55).

El estadiaje preoperatorio se realiz esencialmente con TAC, que aunque tuvo una efectividad del 100% para el diagnstico, hubo subestadiaje ya que varios casos que fueron catalogados como estado I y II correspondieron a estados mayores, esto probablemente se pueda superar con la experiencia. La TAC no descubri 5 casos de invasin a vena renal, con el empleo de RMN probablemente se habra producido el hallazgo.

Segn la literatura, de 15-30% de tumores se extienden a la vena renal y 8% a la vena cava inferior (59), en nuestro estudio se describen 8 casos de trombos en vena renal (33.3%) y uno de ellos adems con invasin a vena cava inferior (3.5%), todos los casos correspondieron al nivel quirrgico I.

El tratamiento en casi todos los casos fue quirrgico, se realiz nefrectoma radical en 95.8% de casos y adems trombectoma en 41.6% de los casos, de los cuales 9 casos con invasin a vena renal y un caso con invasin a vena cava inferior, en todos los casos el nivel quirrgico fue I, por lo

tanto se realiz clampaje lateral de la vena cava a nivel de la desembocadura de la vena renal, en un caso fue necesario un triple clampaje y luego se realiz cavotoma para extraccin del trombo. Un paciente con compromiso general y metstasis a columna vertebral no fue operado y fue transferido a otra institucin. La literatura refiere que el tratamiento del cncer renal es esencialmente quirrgico, curativo si el estado es bajo y paliativo si el estado es alto (6, 15, 16, 20, 22, 36, 42, 46, 50,59).

No hay informacin sobre otros tipos de tratamientos complementarios que se hayan seguido en stos pacientes, sobre todo en estados avanzados, por lo tanto creemos que debera implementarse una unidad de oncologa que complemente el tratamiento de los pacientes con diversas neoplasias malignas.

La va de abordaje predominante fue la abdominal (66.7%) frente a la lumbotoma (29.2%), si bien la va de abordaje vara de acuerdo a las caractersticas del tumor tales como el tamao, localizacin, compromiso de venas, etc., tambin depende de la experiencia del urlogo; la literatura refiere diversos abordajes (9, 11, 14, 15, 20, 41, 46, 50, 59) pero teniendo en cuenta el control temprano del pedculo para evitar diseminacin del tumor y sangrado por lesin del pedculo y lograr la extirpacin total del tumor, el abordaje abdominal es al parecer el que ms ventajas brinda, otros estudios realizados mencionan resultados semejantes (1,7, 55).

Vogelzang (59) menciona que los lugares ms frecuentes de metstasis son pulmn (50-60%), ganglios linfticos (30-40%), hgado (30-40%), huesos (30-40%), suprarrenales (20%), rin opuesto (10%) y cerebro (5%). En nuestro estudio se presentaron 6 casos de metstasis a ganglios linfticos (25%) y 2 casos a hueso de la columna vertebral (8.3%). Estos resultados discrepan algo con otros estudios nacionales, as, Trujillo (55) refiere a pulmn (2%), Sagastegui (47) refiere a pulmn (14%), Almoguer y Valdivia (1) a pulmn e hgado (14%).

Se encontraron complicaciones en 4 casos (16.6%), 2 casos por infeccin de herida operatoria y 2 por hemorragia intraoperatoria que se resolvi con transfusin de sangre intraoperatoria, stos datos se pueden interpretar como bajos en magnitud y complejidad semejantes a los que reportan Trujillo y Sagastegui quienes refieren infeccin de herida operatoria en 14% de casos, fiebre en 10% y 7% respectivamente (47, 55). Vogelzang (59) en cambio cita complicaciones ms complejas como fstula urinaria en 17%, insuficiencia renal en 13%, infeccin de herida en 3%, hemorragia en 2% y absceso perinfrico en 1.5%; esto puede explicarse por el bajo nmero de nuestra casustica.

V.

CONCLUSIONES

1. El nmero de pacientes tratados por cncer renal en el Hospital Daniel A. Carrin del callao lo constituyen 24 casos, entre el ao 1996 y el 2005, sta reducida casustica se debe probablemente a que se trata de un hospital general, pero, debido a la capacidad de su plana mdica al trabajo en equipo y a su calidad de hospital docente y de referencia en la Provincia constitucional del Callao, ha sido posible realizar tratamiento quirrgico en stos casos. 2. El cncer renal en el grupo de pacientes con diagnstico de cncer renal tratados en el Hospital Carrin del callao, es ms frecuente en el sexo masculino que en el femenino (58.3% contra 441.7%), y la relacin masculino: femenino es 3:2, por lo tanto podemos decir que habra un ligero incremento en la incidencia en el sexo femenino. 3. El cncer renal se presenta con mayor frecuencia en mayores de 50 aos y es ms frecuente su diagnstico en la sexta dcada de vida. 4. Corroborando la literatura, se presenta ms frecuentemente en pacientes de procedencia urbana. 5. No hay una clara predominancia en relacin con la ocupacin u profesin del paciente. 6. Debido a que los sntomas son tardos y de inicio insidioso, excepto en caso de hematuria macroscpica, el paciente demora su primera consulta repercutiendo en el pronstico de la enfermedad luego del tratamiento. 7. El antecedente de tabaquismo es reconocido solo en el 12.5% de pacientes. 8. El dolor en el flanco en 87.5%, la hematuria macroscpica en 70.8% y masa tumoral en 20.8% de casos, son los signos y sntomas ms frecuentes, y la triada clsica se presenta en solo 8.3% de los casos. 9. No hay predileccin importante por el lado ni por el polo renal afectado. 10. La ecografa, la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica son exmenes auxiliares importantes en el diagnstico del cncer renal y los dos ltimos en el estadiaje de la enfermedad. 11. En el 100% de casos se trat de carcinoma de clulas renales y la variedad ms frecuente es el carcinoma a clulas claras con un 88%. 12. Se present invasin a vena renal en 8 casos (33.3%) y a vena cava inferior en un caso (3.5%), todos correspondieron al nivel quirrgico I. 13. El tratamiento fue predominantemente quirrgico, nefrectoma radical en 95.8% de casos, y adems trombectoma en 41.6% y la va de abordaje predominante fue la abdominal (66.7%).

14. Es necesario implementar en la institucin una unidad de oncologa que complemente el tratamiento de los casos avanzados. 15. No es posible obtener datos de sobrevivencia en las fuentes de informacin revisadas.

VI.

BIBLIOGRAFIA

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