RECHAZO DE INDICACIÓN DE ATENCIÓN A URGENCIA

Por medio del presente, Yo

__________________________________________________________________, RUT _______________, y
Yo (contacto de emergencia)____________________________________________, RUT _______________,
rechazamos la indicación realizada por____________________________________ de asistir a una
Evaluación Psiquiátrica de Urgencia.

Dejo constancia de que esta decisión ha sido tomada por mi propia voluntad y en total conocimiento del
nivel de gravedad de la situación y los riesgos que pueda traer consigo no seguir esta indicación. Además,
asumo las responsabilidades médicas legales, derivadas de mi decisión.

Nombre consultante
RUT

Nombre persona significativa responsable

RUT

Nombre profesional
Cargo
N° REGISTRO

_________________, ____ de ____ del ______.