LISTA DE CHEQUEO EXTINTOR PR-FO-RI-010

OBRA: _____________________________________________________________ FECHA: _______________________

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: ____________________________________________________________ Nº: ________________
TRABAJADOR: _______________________________________________________________________________

CODIGOS DEL CHEQUEO B: BUENO M: MALO N/A: NO APLICA NT: NO TIENE E: ELIMINAR

Antecedentes Generales
Extintor de vehículo Extintor de Instalación
N° de extintor: Tipo de fuego:
Agente extintor: Capacidad:

Fecha venc. De recarga: Operativo SI NO

DESCRIPCION D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
¿Extintor cuenta con la presión adecuada?
¿Se encuentra en buenas condiciones el
Manómetro?
¿Extintor cuenta con sus seguros?
¿Se encuentra en buenas condiciones el asa?
¿La manguera de descarga se encuentra en
buenas condiciones?
¿El cilindro del extintor se encuentra físicamente
bueno, libre de corrosión?
¿Las instrucciones de uso son visibles?
¿Extintor está operativo y certificado con fecha de
mantención al día?
¿Extintor está en las áreas críticas donde se
realizan trabajos en caliente u otros?
¿Extintor está en lugares visibles sin problemas de
accesos?
¿Trabajador está capacitado para el buen uso de
los extintores?
Se encuentra codificado al color del mes

FIRMA Y FECHA DEL DIA INSPECCIONADO

POR EL TRABAJADOR

OBSERVACIONES

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Nombre y Firma Nombre y Firma
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR