ACrA DE ENTREGA DE UNIFORMES EPPS Y HERRAMIENTAS BASICAS

ENCARGADO ENTREGA:
DNI
ESPECIALIDAD........

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. UNIFORMES CANTIDAD TALLA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
UNC CASACA
UNPD PANTALON DRILL
UNPJ PANATLON JEAN
UN p POLO
UNC CARNET DE IDENTIFICACION

MARCA/ FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. EPPS CANTIDAD
TALLA ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
EPCS CASCO DE SEGURIDAD —O

CHALECO DE SEGURIDAD 01
EPCH
CON CINTA REFLECTIVA M 01-08-23
EPFS FAJA DE SEGURIDAD
EPGA GUANTES DE SEGURIDAD 01—0 -2-3
EPLS LENTES DE SEGURIDAD
EPTA TAPONES AUDITIVOS -2
EPZD ZAPATO DIELECTRICO OL-o -2

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. HERRAMIENTAS BASICAS CANTIDAD MARCA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
HBAC ALICATE DE CORTE 0

HBAP ALICATE DE PUNTA

HBAU ALICATE UNIVERSAL
HBCM CUCHILLA MULTIUSO 01 10 23
HBPE PERILLERO ESTRELLA 10 3
HBPP PERILLERO PILOTO 01 010
H BAE ATORNILLADOR ESTRELLA 0 O

HBAP ATORNILLADOR PLANO

HBW WINCHA METRICA 3m
PELACABLE Olf110

OBSERVACION:

NOTA: LOS UNIFORMES, EPPS Y HERRAMIENTAS ENTREGADOS, TENDRAN QUE SER DEVUELTOS AL CESE DEL
VINCULO LABORAL, CASO COTRARIO ESTARA SUJETO AL REGLAMENTO INTERNO
 ACTA DE ENTREGA DE UNIFORMES EPPS Y HERRAMIENTAS BASICAS

TECN ENCARGADO ENTREGA:

DNI:

ESPECIALIDAD....... ..a.ecjú.wa...

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. UNIFORMES CANTIDAD TALLA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
UNC CASACA
UNPD PANTALON DRILL
UNPJ PANATLON JEAN -o -2
UNP POLO
UNC CARNET DE IDENTIFICACION

COD.
MARCA/ FECHA DE FIRMA DEL VOBO
EPPS CANTIDAD
TALLA ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
EPCS CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
EPCH
CON CINTA REFLECTIVA XL 01-0
EPFS FAJA DE SEGURIDAD
EPGA GUANTES DE SEGURIDAD
EPLS LENTES DE SEGURIDAD
EPTA TAPONES AUDITIVOS
EPZD ZAPATO DIELECTRICO

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. HERRAMIENTAS BASICAS CANTIDAD MARCA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
HBAC ALICATE DE CORTE 01 oq 10
HBAP ALICATE DE PUNTA 0 — 10 _

HBAU ALICATE UNIVERSAL O

HBCM CUCHILLA MULTIUSO
HBPE PERILLERO ESTRELLA
PERILLERO PILOTO
1-0 pp

HBAE ATORNILLADOR ESTRELLA

HBAP ATORNILLADOR PLANO oq -10
HBW WINCHA METRICA 3m
PELACABLE

OBSERVACION:

NOTA: LOS UNIFORMES, EPPS Y HERRAMIENTAS ENTREGADOS, TENDRAN QUE SER DEVUELTOS AL CESE DEL
VI
NCULO LABORAL, CASO COTRARIO ESTARA SUJETO AL REGLAMENTO INTERNO
 ACTA DE ENTREGA DE UNIFORMES EPPS Y HERRAMIENTAS BASICAS

TECN ICO(A) ENCARGADO ENTREGA: .

.Ç.Qà11)..
DNI: .1.(2.V..Q.Z..q.9H.....

ESPECIALIDAD..............
¯Úec ...
.

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. UNIFORMES CANTIDAD TALLA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
UNC CASACA
UNPD PANTALON DRILL
UNPJ PANATLON JEAN
UNP POLO
UNC CARNET DE IDENTIFICACION O

COD.
MARCA/ FECHA DE FIRMA DEL VOBO
EPPS CANTIDAD
TALLA ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
EPCS CASCO DE SEGURI DAD 0)
CHALECO DE SEGURIDAD
EPCH
CON CINTA REFLECTIVA 01 g-
o
EPFS FAJA DE SEGURIDAD
EPGA GUANTES DE SEGURIDAD 1-0
EPLS LENTES DE SEGURIDAD
EPTA TAPONES AUDITIVOS
EPZD ZAPATO DI ELECTRICO

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. HERRAMIENTAS BASICAS CANTIDAD MARCA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
HBAC ALICATE DE CORTE
HBAP ALICATE DE PUNTA
HBAU ALICATE UNIVERSAL
HBCM CUCHILLA MULTIUSO
HBPE PERILLERO ESTRELLA 01
HBpp PERILLERO PILOTO
HBAE ATORNILLADOR ESTRELLA o
HBAP ATORNILLADOR PLANO O
HBW WINCHA METRICA 3m
PELACABLE

OBSERVACION:

NOTA: LOS UNIFORMES, EPPS Y HERRAMIENTAS ENTREGADOS, TENDRAN QUE SER DEVUELTOS AL CESE DEL
VI
NCULO LABORAL, CASO COTRARIO ESTARA SUJETO AL REGLAMENTO INTERNO
 ACTA DE ENTREGA DE UNIFORMES EPPS Y HERRAMIENTAS BASICAS

TECN ICO(A) : .SN1gs...à.l.VN.9...Éu.nL0....$.21Q13Q!2Q..............

ENCARGADO ENTREGA: .

DNI: ...1.2.13..(2.Ç13.t.......
ESPECIALIDAD.....

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. UNIFORMES CANTIDAD TALLA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
UNC CASACA
UNPD PANTALON DRILL
UNPJ PANATLON JEAN
UNP POLO
UNC CARNET DE IDENTIFICACION

MARCA/ FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. EPPS CANTIDAD
TALLA ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
EPCS CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
EPCH
CON CINTA REFLECTIVA OO 01—0c
EPFS FAJA DE SEGURIDAD
EPGA GUANTES DE SEGURIDAD
EPLS LENTES DE SEGURIDAD
EPTA TAPONES AUDITIVOS
EPZD ZAPATO DI ELECTRICO

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. HERRAMIENTAS BASICAS CANTIDAD MARCA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
H BAC ALICATE DE CORTE
HBAP ALICATE DE PUNTA
HBAU ALICATE UNIVERSAL
HBCM CUCHILLA MULTIUSO
HBPE PERILLERO ESTRELLA
H BppPERILLERO PILOTO
HBAE ATORNILLADOR ESTRELLA
HBAP ATORNILLADOR PLANO
WINCHA METRICA 3m
PELACABLE

OBSERVACION: .

NOTA: LOS UNIFORMES, EPPS Y HERRAMIENTAS ENTREGADOS, TENDRAN QUE SER DEVUELTOS AL CESE DEL

VINCULO LAPORAL, CASO COTRARIO ESTARA SUJETO AL REGLAMENTO INTERNO

 ACTA DE ENTREGA DE UNIFORMES EPPS Y HERRAMIENTAS BASICAS

Cgo
ENCARGADO ENTREGA:
DNI: .

ESPECIALIDAD.......... .

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. UNIFORMES CANTIDAD TALLA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
UNC CASACA
UNPD PANTALON DRILL
UNPJ PANATLON JEAN
UN p POLO
UNC CARNET DE IDENTIFICACION

MARCA/ FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. EPPS CANTIDAD
TALLA ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
EPCS CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
EPCH
CON CINTA REFLECTIVA 01
EPFS FAJA DE SEGURIDAD
EPGA GUANTES DE SEGURIDAD
EPLS LENTES DE SEGURIDAD
EPTA TAPONES AUDITIVOS o
EPZD ZAPATO DI ELECTRICO

FECHA DE FIRMA DEL VOBO

COD. HERRAMIENTAS BASICAS CANTIDAD MARCA
ENTREGA TRABAJADOR ENCARGADO
HBAC ALICATE DE CORTE
HBAP ALICATE DE PUNTA
HBAU ALICATE UNIVERSAL 04
HBCM CUCHILLA MULTIUSO
PERILLERO ESTRELLA
HBpp PERILLERO PILOTO
HBAE ATORNILLADOR ESTRELLA
H BAP ATORNILLADOR PLANO

HBW WINCHA METRICA 3m

PELACABLE
o
OBSERVACION: .

NOTA: LOS UNIFORMES, EPPS Y HERRAMIENTAS ENTREGADOS, TENDRAN QUE SER DEVUELTOS AL CESE DEL
VI
NCULO LABORAL, CASO COTRARIO ESTARA SUJETO AL REGLAMENTO INTERNO
 PERÚ Ministerio 'Secretaría Genera!
de Salud de Administración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"Año de la unidad, la paz y eI desarrollo"

ANEXO 1
Ministerio
de Sltud
Equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

SEDE: RUC: 20131373237

Bol
Apellidos y nombras:
(ña Pla Vic
Area / Oficina: DNI:
'z
—Vevv4-cc0'lllev
Ixo —

Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál

o
cuáles):

6.¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de

laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,y la
míapropia, 10
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / 2023
2p Firma
) )

BICENTENARIO
DEL PERU
2021 2024

perú
•
 PERÚ Ministerio Secretaría General
de Salud de Administración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombes'

"Año de la unidad, la paz y eI desarrollo"

ANEXO 1
PERÚ Ministerio
de Salud
Equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

SEDE: RUC: 20131373237

(t bol —3005
Apellidos y nombres:

Area / Oficina: DNI:

e —Ccvlko
Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un

caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o

cuáles):

6.¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de

laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,y la míapropia, 10
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / 2023 Firma

BICENTENARIO
DEL PERO
2024
Perú
•
 PERÚ Ministerio SecretariaGeneral Oficina General
de Salud de Administración
"Decenio de laIgualdad de Opottunidades para Mujeres y Hombres'
"Año de la unidad, la paz y el desarrollo'

ANEXO 1
PERIJ Ministerio.
de Salud
Equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

SEDE: RUC: 20131373237

01
Apellidos y nombres:
rc erm e
Area / Oficina: DNI:

Dirección:
cl Número (celular):
Goo

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o

cuáles):

6.¿Hasido diagnosticado COVID-19 con prueba de

laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,y la
míapropia, 10
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo consecuencias. sus

Fecha: / 2023 Firma

BICENTENARIO
DEL "Enú
202' •

2024
 PERÚ Ministerio secretaría General
de Salud de Administración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"Año de la unidad, la paz y el desarrollo"

ANEXO 1
Ministerio
de
Equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

SEDE: RUC: 20131373237

Apellidos y nombres:

Area / Oficina: DNI:

—Ve
Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o

cuáles):

6.¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de

laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,y la
míapropia, 10
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: // / 2023 Firma

Con
BICENTENARIO
DEL PEPÚ
202' 2024
 PERÚ Ministerio Secretatíaceneral
de Salud de Adrninistración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hambres'

"Año de la unidad, la paz y eI desarrollo"

ANEXO 1
PERÚ Ministerio
de Salud
Equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID.19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

SEDE: RUC: 20131373237

01 Y14r(0x.
Apellidos y nombres:
c11K
Area / Oficina: DNI:
—Vua nvll —Q lao
Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál

o
cuáles):

6.¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de

laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,y la
míapropia, 10
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha: / 2023 Firma

BICENTENARIO
con
DEL PEPO
2021 •
2024
 PERÚ Ministerio Secretaría General
de Salud de Administración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres'

"Año de la unidad, ta paz y el desarrollo"

ANEXO 1
Minisierió
de
Equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

SEDE: RUC: 20131373237

Apellidos y nombres:

Area / Oficina: DNI:

—
ccx 30 z8
Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o

cuáles):

6.¿Ha sido diagnosticado COVID-19 con prueba de

laboratorio?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis y la míapropia, 10
compañeros,
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: 7.4 / (
) / 2023 Firma

Con
BICENTENARIO
DEL PEPÚ
202' 2024
perú
-
PERÚ Ministerio Secretaría General
de Salud de Administración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres

'Año de la unidad, la paz y eI desarrollo"

ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres
Unidad Orgánica I Oficina
I CCVI
Teléfono de contacto
Domicilio
DNI EDAD
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con
riesgo vulnerable por tener:

Marque 10 Observaciones: tratado ylo

Aspecto a evaluar corres ondiente: controlado
SI NO
Hi ertensión arterial
2 Enfermedades cardiovasculares
3 Diabetes Mellitus
4 Obesidad **

5 Asma
6 Enfermedad Pulmonar Crónica
7 Insuficiencia Renal crónica

8 Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor

(Ejem: Cáncer, VIH, enfermedades
reumatoló icas, etc.
9 Gestación
10 Otros *

11 NO me encuentro dentro del ru ode ries o

(*) En caso la respuesta (2), (8) y (10)
sean afirmativas, la OGGRH se contactará con ustedes para mayor
detalle.
**
Ante duda de sobre eso u obesidad, uede acudir al servicio médico ara orientación.
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,
asícomo la presentación
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Lima, 2-3 de del 2023.

HUELLA

FIRMA

Con
BICENTENARIO
DEL PERO
202' 2024
PERÚ Ministerio
de Salud
Secretaría. General.

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres

"Año de la unidad, la paz y el desarrollo"

ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres
aro
Unidad Orgánica I Oficina

Teléfono de contacto
Í cv

Domicilio

DNI EDAD
121-136
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con
riesgo vulnerable por tener:

Marque 10 Observaciones: tratado ylo

Aspecto a evaluar corres ondiente: controlado
SI NO
Hi ertensión arterial
2 Enfermedades cardiovasculares
3 Diabetes Mellitus
4 Obesidad **

5 Asma
6 Enfermedad Pulmonar Crónica
7 Insuficiencia Renal crónica

8 Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor

(Ejem: Cáncer, VIH, enfermedades
reumatoló icas, etc.
9 Gestación
10 Otros
11 NO me encuentro dentro del ru ode ries o
(*) En caso la respuesta (2), (8) y (10) se contactará con ustedes para mayor
sean afirmativas, la OGGRH
detalle.
**
Ante duda de sobre eso u obesidad, uede acudir al servicio médico ara orientación.
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, asi como la presentación
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Lima, Zh de A) o Vicvn del 2023.

HUELLA

FIRMA

BICENTENARIO
DEL PERU
202' 2024
perú
PERÚ Ministerio Sechetarià
General
de Salud de Adrninistración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres

"Año de la unidad, la paz y eI desarrollo"

ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres
Lomer "(m o
Unidad Orgánica I Oficina

Teléfono de contacto

Domicilio
DNI EDAD
(yoc
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con
riesgo vulnerable por tener:

Marque 10 Observaciones: tratado ylo

Aspecto a evaluar corres ondiente: controlado
SI NO
Hi ertensión arterial
2 Enfermedades cardiovasculares
3 Diabetes Mellitus
4 Obesidad **

5 Asma
6 Enfermedad Pulmonar Crónica
7 Insuficiencia Renal crónica

8 Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor

(Ejem: Cáncer, VIH, enfermedades
reumatoló icas, etc.
9 Gestación
10 Otros
11 NO me encuentro dentro del ru ode ries o
(*) En caso la respuesta (2), (8) y (10) OGGRH se contactará con ustedes
sean afirmativas, la para mayor
detalle.
**
Ante duda de sobre eso u obesidad, uede acudir al servicio médico ara orientación.
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, como la presentación así
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Lima, 2? de del 2023.

HUELLA

FIRMA

Con
BICENTENARIO
DEL PEPÚ
202' •

2024
PERÚ Ministerio Secretaría General
de Salud de Adrninistración

"Decenio de laIgualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres'

"Año de la unidad, la paz y el desarrollo"

ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres
ovall co,Ji
Unidad Orgánica I Oficina
Cillw
Teléfono de contacto

Domicilio

DNI EDAD
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con
riesgo vulnerable por tener:

Marque 10 Observaciones: tratado ylo

Aspecto a evaluar corres ondiente: controlado
SI NO
1 Hi ertensión arterial
2 Enfermedades cardiovasculares
3 Diabetes Mellitus
4 Obesidad **

5 Asma
6 Enfermedad Pulmonar Crónica
7 Insuficiencia Renal crónica

8 Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor

(Ejem: Cáncer, VIH, enfermedades
reumatoló icas etc.
9 Gestación
10 Otros
*

11 NO me encuentro dentro del ru ode ries o

(*) En caso la respuesta (2), (8) y (10) sean afirmativas, la OGGRH s contactará con ustedes para mayor
detalle.
** Ante
duda de sobre eso u obesidad, uede acudir al servicio médico ara orientación.
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, asícomo la presentación
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Lima, 2023.

HUELLA

FIRMA

Con
BICENTENARIO
DEL PEPÚ

Perú
202' 2024
PERÚ Ministerio 'Secretaría General
de Salud de Administración

"Decenio de la
Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
"Año de la unidad, la paz y eI desarrollo'

ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres
Cc«dlâ
Unidad Orgánica I Oficina

Teléfono de contacto
—
ccv
Domicilio
DNI EDAD
TU GLCICI
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con
riesgo vulnerable por tener:

Marque 10 Observaciones: tratado ylo

Aspecto a evaluar corres ondiente: controlado
SI NO
1 Hi ertensión arterial
2 Enfermedades cardiovasculares *

3 Diabetes Mellitus
4 Obesidad **

5 Asma
6 Enfermedad Pulmonar Crónica
7 Insuficiencia Renal crónica

8 Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor

(Ejem: Cáncer, VIH, enfermedades
reumatoló icas, etc.
9 Gestación
10 Otros *

11 NO me encuentro dentro del ru ode ries o

(*) En caso la respuesta (2), (8) y (10)
sean afirmativas, la OGGRH se contactará con ustedes para mayor
detalle.
**
Ante duda de sobre eso u obesidad, uede acudir al servicio médico ara orientación.
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud,
asícomo la presentación
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

del 2023.

HUELLA

FIRMA

Con
BICENTENARIO
OEI PERO
202' 2024
PERÚ Ministerio Secretaría General
de Salud de Administración

"Decenio de la
Igualdad de Opottunidades para Mujeres y Hombres'
"Año de la unidad, la paz y eI desarrollo"

ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres
Poe z ÃOCe p
Unidad Orgánica I Oficina

Teléfono de contacto

Domicilio
DNI EDAD
SP -q 28
/

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con
riesgo vulnerable por tener:

Marque 10 Observaciones: tratado ylo

Aspecto a evaluar corres ondiente: controlado
SI NO
Hi ertensión arterial
2 Enfermedades cardiovasculares
3 Diabetes Mellitus
4 Obesidad **

5 Asma
6 Enfermedad Pulmonar Crónica
7 Insuficiencia Renal crónica

8 Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor

(Ejem: Cáncer, VIH, enfermedades
reumatoló icas etc.
9 Gestación
10 Otros *
11 NO me encuentro dentro del ru ode ries o
(*) En caso la respuesta (2), (8) y (10) OGGRH se contactará con ustedes
sean afirmativas, la para mayor
detalle.
** Ante duda de sobre eso u obesidad, uede acudir al servicio médico ara orientación.
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, como la presentación así
de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Lima, de Ine del 2023.

HUELLA

FIRMA

BICENTENARIO
DEL PERÚ
202'
perú
•

2024