FINIQUITO

CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES POR SINIESTRO

N° DE SINIESTRO N° DE PÓLIZA INCISO

ASEGURADO

IMPORTE A INDEMNIZAR:
DEDUCIBLE:
SUBTOTAL:
ADEUDOS POR PRIMAS:
ADEUDOS POR FALTANTES:
OTROS CONCEPTOS:

IMPORTE A LIQUIDAR:

RECIBÍ (MOS) DE LA LATINOAMERICANA, SEGUROS, S.A., LA CANTIDAD DE:

$ -

POR CONCEPTO DEL CUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN CONSISTENTE EN:

FECHA DEL SINIESTRO: INTERVENCIÓN DE LAS AUTORIDADES: CHEQUE No.

AUTO ASEGURADO
MARCA TIPO: MODELO: PLACAS:
SERIE No.: MOTOR: PAÍS DE ORIGEN:
AUTO DE TERCEROS
MARCA TIPO: MODELO: PLACAS:
SERIE No.: MOTOR: PAÍS DE ORIGEN:
Atenta la indemnización y cumplimiento total de la obligación que describe el presente finiquito, subrogó (mos) a LA
LATINOAMERICANA SEGUROS, S.A., hasta por la cantidad pagada en todas las acciones o derechos que me (nos) corresponde (n)
en contra de quien o quienes resulten responsables del daño, lo anterior en términos de los artículos 111 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro, 2058, fracción II del Código Civil del Distrito Federal, y en sus correlativos en la República Mexicana, en tal virtud no me
(nos) reservo (amos) acción o derecho alguno que ejercitar en contra de la Aseguradora citada, ya sea en la vía penal, civil, mercantil,
administrativa o de cualquier índole por el concepto y la cantidad antes señalada, obligándome (nos) expresamente a coadyuvar en
todo lo necesario con la Aseguradora hasta que esta logre recuperar las cantidades indemnizadas.

Responsabilidad Civil en los Bienes y/o en las Personas.

Recibo (mos) de LA LATINOAMERICANA SEGUROS, S.A., la cantidad antes especificada por concepto de indemnización y
cumplimiento total de la obligación a su cargo, y no teniendo ninguna otra reclamación o acción que hacer valer o ejercitar en su
contra, así como del Asegurado; por así convenir a mis (nuestros) intereses, otorgo (amos) el presente finiquito, así como el perdón y
desinterés jurídico más amplio que en derecho proceda, señalando expresamente que no me (nos) reservo acción o derecho alguno
que ejercitar en su contra, ya sea por la vía penal, civil, mercantil o de cualquier índole por el concepto y la cantidad antes señalada.

DATOS DEL BENEFICIARIO

NOMBRE: EN SU CALIDAD DE:
DIRECCIÓN: C.P.:
POBLACIÓN: TELÉFONO:

FECHA RECIBÍ DE CONFORMIDAD

El indemnizado manifiesta su absoluta conformidad con el texto del presente finiquito, por los espacios que existen en blanco para realizar anotaciones con puño y letra, en su caso por ser un formato,
declarando para todos los efectos legales a que haya lugar, que las mismas anotaciones no se les resta valor ni fuerza jurídica, al cumplimiento de la obligación.

SOR FO-07