Prevención, intervenciones y cuidados | 09 DIC 19

Demencia: una guía para la acción

Un llamado a la acción que recomienda medidas preventivas y
terapéuticas
Autor: V. Orgeta, N. Mukadam, A. Sommerlad and G. Livingston Cambridge Core Vol 36 , Nº 2 Junio de 2019 , págs. 85-8

Texto principal
Introducción

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por la disminución

del nivel cognitivo previamente alcanzado, que afecta las actividades
de la vida diaria y social de la persona.

La causa más común es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia vascular, la

demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal; el número de personas con
demencia va en aumento, principalmente debido a la mayor longevidad.

En 2017, el Plan de Acción Global de la OMS identificó a la demencia como una prioridad
global instando implementar las políticas y los recursos necesarios para garantizar la acción
en la demencia.

La Comisión Lancet on Dementia Prevention, Intervention and Care brinda un informe

basado en la evidencia cuyo objetivo es transformar la vida de las personas con demencia y
sus familias,mediante la prevención, la intervención y el cuidado.

Recomendaciones para la prevención de la demencia

El número de personas con demencia es creciente per también se han producido cambios,
disminuyendo la incidencia específica por edad o la prevalencia en EE.UU., Reino Unido,
Suecia, Países Bajos, Francia y Canadá. Esto estaría reflejando una menor exposición a
factores de riesgo o a una mayor resistencia al deterioro cognitivo, pero en otros países, como
Japón y China, esto no ha ocurrido.

La identificación y modificación de los factores de riesgo podría beneficiar enormemente

tanto a las sociedades como a los individuos y los sistemas sanitarios. La prevención es
particularmente importante dada la ausencia de tratamientos modificadores de la
enfermedad subyacente. Cualquier retraso en el inicio de la demencia estará asociado con
importantes ganancias en la salud de las personas y la sociedad.
La Comisión Lancet propone un nuevo enfoque para los factores de riesgo modificables. Este
modelo estima la fracción atribuible a la población, que es proporcional (porcentaje) a la
reducción de casos nuevos de demencia que ocurrirían si los factores de riesgo específicos se
eliminaran por completo.

Los factores de riesgo incluidos en este modelo son los identificados por las guías National
Institute of Health and Care Excelencia (2015) del Reino Unido y del National Institutes of
Health, agregando los calificados como "la evidencia de mejor calidad".

Lo novedoso e importante de este modelo es que requiere un enfoque de curso de vida

para prevenir la demencia, considerando que los factores de riesgo y su contribución al riesgo
de demencia difieren a lo largo de la vida.

Por otra parte, calcula la contribución de los factores de riesgo emergentes que no fueron
considerado antes, como la pérdida auditiva y el aislamiento social.

Los 9 factores de riesgo incluidos en el modelo

Factores de vida temprana (edad <18 años)

1. Educación

Factores de la mediana edad (edad 45-65 años)

2. Pérdida auditiva

3. Hipertensión

4. Obesidad

Factores de vida tardía (edad> 65 años)

5. Fumar

6. Depresión

7. Inactividad física

8. Aislamiento social
9. Diabetes

Este nuevo modelo halló que más de un tercio de los casos de demencia son potencialmente
prevenibles; el conjunto de los 9 factores dan cuenta del 35% del riesgo de la población.
Aunque es imposible eliminar por completo estos riesgos, la evidencia de que hasta el
momento, la incidencia de demencia se ha reducido casi un 20% sugiere fuertemente que las
estrategias preventivas tienen el potencial de retrasar o prevenir la demencia.

“Nos sorprendió descubrir que la pérdida auditiva era el factor de mayor contribución”,
expresan los autores, lo que fue explicado por su estrecha asociación con la demencia, casi
duplicando el riesgo, y por lo común que es la pérdida auditiva.

En general, acotan “encontramos que los objetivos de intervención más prometedores fueron
el aumento de la educación en la vida temprana, el aumento de la actividad física y el
mayor compromiso social, con la reducción del tabaquismo y, el tratamiento de la
hipertensión, la diabetes y la discapacidad auditiva. Es poco probable que este modelo sea
dañino y también beneficiaría de otras maneras a las personas.

Recomendaciones de intervención y cuidados para personas con demencia y sus familias

Un requisito previo para acceder a las intervenciones es el diagnóstico, sobre todo si es

oportuno, ya que permite acceder a la a atención en el momento indicado. La Comisión
destaca que aunque la enfermedad subyacente no es curable, muchos síntomas de
demencia son ahora manejables, por lo que, con un buen cuidado de la enfermedad, el
curso de la demencia y sus síntomas cambian.

Los autores sostienen que el cuidado adecuado de la demencia debe ser personalizado, lo que
significa que las personas con demencia y sus familias necesitan tener sus servicios médicos,
sociales y atención de apoyo evaluados y reevaluados a través del tiempo, según van
cambiando. Deben adaptarse a las necesidades culturales, preferencias y prioridades del
individuo.

Los inhibidores de la colinesterasa se usan rutinariamente para tratar los síntomas

cognitivos, y aunque no cambian la neuropatología de la enfermedad, tienen un efecto
clínicamente pequeño pero importante sobre la cognición y la función, en todos los grados de
severidad de la enfermedad de Alzheimer; también son efectivos en la demencia con cuerpos
de Lewy. Las dosis óptimas también benefician los cambios globales y las actividades de la
vida diaria.
Los cuidadores familiares de personas con demencia están en mayor riesgo de
experimentar depresión; ~40% están en mayor riesgo de desarrollar síntomas clínicamente
significativos de depresión y ansiedad. Es importante tratar los trastornos psicológicos de los
cuidadores, en particular la depresión. Por otra parte, la angustia del cuidador predice la
ruptura de la atención, la admisión en una residencia para de ancianos y el aumento del
riesgo de abuso del anciano.

Hay intervenciones efectivas como Strtegies for RelaTives (START) (Estrategias para
familiares); Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health intervention (REACH)
(Recursos para Mejorar la Intervención de Salud del Cuidador de Alzheimer), que
disminuyen el riesgo de depresión de los cuidadores y, por lo tanto, deben estar disponibles.

Las personas con demencia y sus familias también necesitan oportunidades para discutir sus
puntos de vista sobre los planes futuros, teniendo en cuenta la pérdida de la capacidad que se
asocia con la demencia más grave. Los profesionales de la salud deben discutir estos puntos
de vista en una etapa temprana, con el fin de maximizar el compromiso de las personas con
demencia.

Los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia son comunes y afectan a casi todas las
personas en algún momento de la enfermedad. Estos síntomas aumentan la gravedad de
demencia y la angustia de los cuidadores familiares y, a menudo, significa el fracaso de la
atención en el hogar. Pueden tener muchas causas y suelen presentarse agrupados, por lo
tanto, es importante que sean evaluados.

La Comisión publicó algoritmos que incorporan estrategias para el manejo de estos

síntomas, en particular la agitación, el mal humor y la psicosis. En general se aplican en el
nivel psicológico, social y ambiental mientras que el tratamiento farmacológico se reserva
para los síntomas graves.

Una contribución importante de la Comisión es la provisión de una guía para médicos y

profesionales afines a la demencia, describiendo los principios y enfoques clave para evaluar
y tratar a cada uno de estos síntomas.

El informe destaca que las personas con demencia son vulnerables a

los riesgos, incluida el abandono de su persona, la vulnerabilidad
(incluida la explotación), la administración del dinero, la conducción
de vehículos o el uso de armas.
Es esencial la evaluación y el manejo de los riesgos en todas las etapas, equilibrando la
gravedad del riesgo con el derecho de la persona a la autonomía. Dado que la demencia
acorta la vida útil y un tercio de las personas mayores muere con demencia, la Comisión
recomienda que los profesionales que trabajan en los cuidados al final de la vida consideren
si su paciente sufre demencia, ya que es posible que no pueda tomar decisiones o
expresar sus necesidades y deseos.

Las intervenciones tecnológicas tienen el potencial de mejorar la atención, ayudar a los

pacientes a vivir en lugares seguros y ambientes estimulantes, pero se necesita precaución
para que estas intervenciones sean más un beneficio específico que el reemplazo del contacto
social.

Conclusiones

La Comisión Lancet enfatiza lo que se puede hacer actualmente para prevenir e intervenir la
demencia. Los hallazgos clave de la Comisión muestran que una gran proporción de
demencias es prevenible y que "actuar ahora" tendrá un gran beneficio para las sociedades y
los individuos en todo el mundo.

Se presenta un enfoque sobre el curso de vida, acomodando la exposición a factores de riesgo

específicos a lo largo de toda la vida, que invita a pensar que "nunca es demasiado temprano
ni demasiado tarde" para prevenir la demencia.

El informe también aborda los importantes desarrollos en intervenciones que deberían ser
ofrecidos en forma rutinaria.

En palabras de los autores: “hemos hecho un progreso significativo; nos estamos acercando a
una atención de la demencia mucho más segura, de alta calidad y ampliamente accesible.”

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias bibliográ cas

Birks J (2006). Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1, CD005593.

Chan KY, Wang W, Wu JJ, Liu L, Theodoratou E, Car J, Middleton L, Russ TC,
Deary IJ, Campbell H, Wang W, Rudan I, Global Health Epidemiology
Reference Group (GHERG) (2013). Epidemiology of Alzheimer’s disease and other
forms of dementia in China, 1990-2010: a systematic review and analysis. Lancet (London,
England) 381, 2016–2023.

Cooper C, Livingston G (2014). Mental health/psychiatric issues in elder abuse and

neglect. Clinics in Geriatric Medicine 30, 839–850.

Cooper C, Selwood A, Blanchard M, Walker Z, Blizard R, Livingston G (2010).

The determinants of family carers’ abusive behaviour to people with dementia: results of the
CARD study. Journal of Affective Disorders 121, 136–142.

Cooper C, Selwood A, Livingston G (2008). The prevalence of elder abuse and neglect:
a systematic review. Age and Ageing 37, 151–160.

Daviglus ML, Bell CC, Berrettini W (2010). NIH state-of-thescience conference

statement: preventing Alzheimer’s disease and cognitive decline. NIH Consensus and State-
Of- The-Science Statements 27, 1–30.

Gallagher D, Ni Mhaolain A, Crosby L, Ryan D, Lacey L, Coen RF, Walsh C,

Coakley D, Walsh JB, Cunningham C, Lawlor BA (2011). Determinants of the desire
to institutionalize in Alzheimer’s caregivers. American Journal of Alzheimer’s Disease and
Other Dementias 26, 205–211.

Gitlin LN, Belle SH, Burgio LD, Czaja SJ, Mahoney D, Gallagher-Thompson D,
Burns R, Hauck WW, Zhang S, Schulz R, Ory MG, REACH Investigators (2003).
Effect of multicomponent interventions on caregiver burden and depression: the REACH
multisite initiative at 6-month follow-up. Psychology and Aging 18, 361–374.

Livingston G, Barber J, Rapaport P, Knapp M, Griffin M, King D, Livingston D,

Mummery C, Walker Z, Hoe J, Sampson EL, Cooper C (2013). Clinical effectiveness
of a manual based coping strategy programme (START, STrAtegies for RelaTives) in
promoting the mental health of carers of family members with dementia: pragmatic
randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) 347, f6276.

Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D,

Ballard C, Banerjee S, Burns A, Cohen-Mansfield J, Cooper C, Fox N, Gitlin LN,
Howard R, Kales HC, Larson EB, Ritchie K, Rockwood K, Sampson EL, Samus
Q, Schneider LS, Selbaek G, Teri L, Mukadam N (2017). Dementia prevention,
intervention, and care. Lancet (London, England) 390, 2673–2734.
Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, Tschanz JA, Norton MC, Steffens DC,
Breitner JC (2001). Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s disease clusters into
three groups: the Cache County study. International Journal of Geriatric Psychiatry 16,
1043–1053.

Mahoney R, Regan C, Katona C, Livingston G (2005). Anxiety and depression in

family caregivers of people with Alzheimer disease: the LASER-AD study. The American
Journal of Geriatric Psychiatry 13, 795–801.

McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, Cicin-Sain A,

Ferrara R, Spiegel R (2000). Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a
randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet (London, England)
356, 2031–2036.

National Institute of Health and Care Excellence (2015). Dementia, disability and
frailty in later life—mid-life approaches to delay or prevent onset. NICE: London.

Okamura H, Ishii S, Ishii T, Eboshida A (2013). Prevalence of dementia in Japan: a

systematic review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 36, 111–118.

Prince M, Wimo A, Guerchet M, Ali GC, Wu YT, Prina M (2015). World Alzheimer
report 2015—the global impact of dementia: an analysis of prevalence, incidence, cost and
trends. Alzheimer’s Disease International: London.

Savva GM, Zaccai J, Matthews FE, Davidson JE, McKeith I, Brayne C, Medical
Research Council Cognitive Function and Ageing Study (2009). Prevalence,
correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the
population. The British Journal of Psychiatry 194, 212–219.

World Health Organisation (2017). Draft global action plan on the public health
response to dementia. Report by the Director-General, WHO, 3 April, Geneva.