CODIGO:

LOGO EMPRESA
PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS FECHA:

VERSIÓN:

Ciudad/municipio : Nombre del área de trabajo : Ubicación ( Dirección)

ACTIVIDAD A DESARROLLAR
DD MM AAAA
Fecha Hora de Hora de
inicio: finalización:

Descripción de la actividad (conjunto de trabajos, tareas, actividades y desplazamientos dentro del área de ejecución): Tipo de trabajo a realizar

Altura aproximada a la cual se va realizar la actividad:

Descripción del área ( ej. Suelo

húmedo, destapado, rígido, a la
intemperie, cerrado, etc.)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN (Coloque SI, NO ó NA (No Aplica)

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (Marquer con una X si cumple) EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

CASCO CON BARBUQUEJO MINIMO 3 PUNTOS BOTAS Mecanismos de anclajes Eslingas de posicionamiento

Eslingas con absorbedor

GUANTES PROTECCION AUDITIVA Arnés cuerpo completo
de energía

EPP COMPLEMENTARIOS
MONOGAFAS MOSQUETONES Ascendedores/despendedores
(OVEROL, CAMISA U OTROS)

SISTEMAS DE ACCESO MEDIDAS DE PREVENCION CONTRA CAIDAS

Señalización caída de Manejo de desniveles (superficie

ANDAMIOS PLATAFORMAS
personas y/o Objetos: irregular)

Control de acceso:
Delimitación de zona de
ESCALERAS CUERDAS (vigilantes de seguridad, puertas, rejas,
peligro caída de objetos
mallas, otros
Barandas con
CUERDAS OTRO? rodapié/malla para OTRAS
caída de objetos:

HERRAMIENTAS, MAQUINAS (Elementos y equipos a utilizar :

TRABAJADORES AUTORIZADOS
marque (SI) (NO) O (FECHA )

AFILIACION FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS N° CEDULA CARGO SEGURIDAD EXAMEN MEDICO CURSO DE ALTURAS Firma
AFILIACION
SOCIAL

LISTA DE VERIFICACIÓN
ITEMS SI NO NO APLICA
 CODIGO:

LOGO EMPRESA
PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS FECHA:

VERSIÓN:

Observaciones:

PERMISOS DE TRABAJO E INSTRUMENTOS ADICIONALES QUE DEBE VERIFICAR CON EL TRABAJADOR Y/O CONTRATISTA ANTES DE INGRESAR A CIERTAS AREAS DE TRABAJO(Coloque SI ) en las casillas que aplique

Análisis de seguridad en el trabajo (ATS) Inspecciones, listas chequeo

Charla preoperacional Plan de rescate en alturas
Certificados personal y equipos Otro, Cuál: ______________________________
APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

JEFE DE AREA COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

Nombre: Nombre:

C.C. Firma: C.C. Firma:

PERSONA RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA AYUDANTE DE SEGURIDAD (Si se requiere)

Nombre:

CC Firma:

SUSPENSIÓN Y REVALIDACIÓN- Durante el día, si la actividad se suspende por más de 12 horas se deberá realizar un nuevo permiso de trabajo.
SUSPENSIÓN REVALIDACIÓN
DESDE HASTA CAUSA DE LA SUSPENSIÓN FIRMA (Autorizador) OBSERVACION FIRMA (Autorizador)
(HORA) (Hora)

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

¿El trabajo ha sido terminado? SI N0 Si el trabajo no ha sido terminado, especifique la razón:
¿El lugar de trabajo y equipos se encuentra en condiciones seguras, orden, SI N0
aseo y operables?
Hora de Coordinador Nombre: C.C. Firma:
cierre: TA