Certificado Individual de Gastos Médicos

Gastos Médicos Mayores Colectivo Página: 1

Nombre y Domicilio del Contratante Vigencia No.Póliza/Endoso

PROACTIVE AGENTS, S.A. DE C.V. Desde las 12:00 hrs. Hasta las 12:00 hrs. L00-3-3-000773142_0000-0-1 A
Fecha Expedición
del 30/08/2021 del 30/08/2022
PEDREGAL 136 30/08/2021
JARDINES DEL MORAL Información General
LEON, GTO.
Moneda: NACIONAL T.C.I.: 14960
GUANAJUATO Línea: 3 GTOS MED OT:
Producto: 3 GM COLECTIVO Agente: 12261
CP 37160 RFC PAG180405US0 Sucursal: LEON

Características de la Colectividad

PLAN: ATLAS PLUS COLECTIVO EMPRESARIAL 2011

SECCION: 1 Personal Administrativo en activo al servicio del contratante, su cónyuge e hijos solteros menores de 25 años.

Cert Nombre del Asegurado Vigen. Cert. Sexo Fec.Nac Fec.Ant.Nal. Fec.Ant.Ext.
35/1 VICTORIANO PASTRANO, MISAEL 30/08/2021 M 18/05/1980 30/08/2021

(1) (2) Cobertura Suma Asegurada Deducible % Coaseguro Per. Espera

A CG SUMA ASEGURADA 5,000.00 UMAM
A CG DEDUCIBLE POR ENFERMEDAD 3.00 UMAM
A CG DEDUCIBLE POR ACCIDENTE NO APLICA
A CG COASEGURO POR ENFERMEDAD 10.00 % TOPE 25,000 M.N.
A CG COASEGURO POR ACCIDENTE 0 %
A CG CIRUGÍA PROGRAMADA Amparada
A CG SIDA 100,000.00 DLLS 0 AÑOS
A CE PLAN VITALICIO Amparada
A CG ANTIGÜEDAD Amparada
A CG DAÑO PSIQUIÁTRICO Amparada 400.00 M.N. 10.00%
A CG MED ASISTENCIA Amparada
A CG ENF. CATASTRÓFICAS EXT. 1,000,000.00 DLLS 90 DIAS
A CG PREEXISTENCIA Amparada 2 AÑOS
A CG CLAUSULA EMERGENCIA EXT. 100,000.00 DLLS 100.00 DLLS
A CG PARTO NORMAL 20.00 UMAM 0 AÑOS
A CG REGIONALIZACIÓN Amparada
A CG CESÁREA 20.00 UMAM 0 AÑOS
A CG CIRCUNCISION 5.00 UMAM 0.00 UMAM 0.00% 0 AÑOS
A CG GASTOS DEL DONANTE 90,000.00 M.N.
T CG GASTOS FUNERARIOS TITULAR 50,000.00 M.N.
A CG GTOS FUNERARIOS DEPS. 20,000.00 M.N.
A CG HALLUX VALGUS Amparada 3.00 UMAM 50.00% 3 AÑOS
A CG CORREGIR DEFECTOS REFRACCIÓN Amparada 3.00 UMAM 50.00% 0 AÑOS

A CG CIR. NARIZ / SENOS PARANASALES Amparada 3.00 UMAM 10.00% 2 AÑOS

A CG ACCIDENTES Amparada
A CG PADECIMIENTOS CONGÉNITOS Amparada 3.00 UMAM 10.00%
A CG CIFOSIS, LORDOSIS O ESCOLIOSIS Amparada 3.00 UMAM 10.00% 3 AÑOS
A CG ENDOMETRIOSIS Amparada 3.00 UMAM 10.00%
A CG AMIGDALECTOMIAS Y ADENOIDECTOMIAS Amparada 3.00 UMAM 10.00% 2 AÑOS
A CG LITIASIS Amparada 3.00 UMAM 10.00% 1 AÑOS
A CG CIRUGÍA AMBULATORIA Amparada

Continua en la página: 2

Paseo de los Tamarindos No. 60 P.B Col. Bosques de las Lomas México D.F. C.P. 05120
T. (55) 91 77 50 00 www.segurosatlas.com.mx segatlas@segurosatlas.com.mx
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Gastos Médicos Mayores Colectivo Página: 2

Nombre y Domicilio del Contratante Vigencia No.Póliza/Endoso

PROACTIVE AGENTS, S.A. DE C.V. Desde las 12:00 hrs. Hasta las 12:00 hrs. L00-3-3-000773142_0000-0-1 A
Fecha Expedición
del 30/08/2021 del 30/08/2022
PEDREGAL 136 30/08/2021
JARDINES DEL MORAL Información General
LEON, GTO.
Moneda: NACIONAL T.C.I.: 14960
GUANAJUATO Línea: 3 GTOS MED OT:
Producto: 3 GM COLECTIVO Agente: 12261
CP 37160 RFC PAG180405US0 Sucursal: LEON

Características de la Colectividad

PLAN: ATLAS PLUS COLECTIVO EMPRESARIAL 2011

SECCION: 1 Personal Administrativo en activo al servicio del contratante, su cónyuge e hijos solteros menores de 25 años.

(1) Asegurado amparado (2) Condiciones T.C.I. = Número de Trámite OT = Orden de Trabajo
T = Titular CG = Generales Fec.Nac = Fecha de Nacimiento Per. Espera = Periodo de espera
D = Dependiente CE = Especiales Fec.Ant.Nal. = Fecha de Antiguedad Nacional
A = Ambos Fec.Ant.Ext. = Fecha de Antiguedad Extranjero
UMAM = Unidad de Medida y Actualización Cert = Certificado
Menusual Vigen. Cert. = Vigencia del certificado

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Seguros Atlas, S.A.

Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la
nota técnica que integran este producto de seguros, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del
día con el nú de Enero del con el número 21 de Junio de 2017
0004IMXPH9

Paseo de los Tamarindos No. 60 P.B Col. Bosques de las Lomas México D.F. C.P. 05120
T. (55) 91 77 50 00 www.segurosatlas.com.mx segatlas@segurosatlas.com.mx