UNIDAD EDUCATIVA ESPECIALIZADA DE COTOPAXI

Sociedad San Pablo y Mercedarias, entrada a la ciudadela Bethlemitas, sector

Nintinacazo
Teléfono 032818015
LATACUNGA – COTOPAXI

FICHA DE MOVILIDAD
Se solicita de la manera más comedida su colaboración con la siguiente Información que es muy
importante por el Bienestar y la Movilización Segura de los Estudiantes.

RECORDANDO QUE LA MOVILIZACIÓN ES RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL SEÑOR PADRE DE

FAMILIA/ REPRESENTANTE LEGAL. Por lo tanto solicito llenar los siguientes datos:

Apellidos y nombres de l/a estudiante:………………………………………………………………………………….

Grado/Curso:………………………………..Fecha:…………………………………………………… Año lectivo 2023-2024

Tipo de transporte: Bus ( ) Recorrido buseta ( ) Taxi ( ) Transporte personal ( )

Lugar desde donde sale el estudiante sector- barrio: ……………………………………………………………………..

Calles: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Si utilizar recorrido: Nombre del Sr. Chofer:……….………………………………………………Cel:…………………….

Cooperativa: …………………………………………………………............ Placa: …………………No De Disco……………

Utiliza este mismo recorrido de retorno a casa: SI ( ) NO ( )

Qué persona le recibe al retornar a casa: Papá ( ) Mamá ( )

Otros especifique: ………………………………………………………………………………………………………………………….

En el caso de trasladarse solo a la institución el estudiante en el Bus indicar desde dónde se

moviliza…………………………………………………………………………………………………y si el estudiante retorna a

casa en Bus solo si lo Autorizo Firma….…………………………………….. ………N° CC………………………

Nombre de quien llena la información:…………………………………………………………..…………………..

Grado de familiaridad………………………………………………………..

………………………………………………………….

FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA INFORMACION

N° Cédula de Ciudadanía……………………………………………….. Fono. Cel. ………………………………..