PROTOCOLO Dtr PR{JLBA DT RA\IH}\I

Escala General

Nombre: e'A 'L 'fc- Exp" No. {c ' lrclbm

Forrna de Aplicacidn: Prueha I{o. : i

r-1i
,r \.

Fecha de naCimientO:Z3 .e-rtg._.uC, * Mativos de aplicacidn;

Edad: *j* Afios: ti Meses: € f Srad*:S Fecha de hoy: tBJtallptv
Ilistrit*;C&;&ad. _ Essusla: -qq Hsra d* inicis: +--{ :** 4#.,rs-r
Lacatridad: Hora de fin: t4: g

Iluracidn;

A ts C p E
fi
1

p,*'
I €-.
I
I
{_}
I I ?
? & *r.
2 s
( l;
'qr
2 f

? t

,1 a ,"} ,tb a n
J 1 J *-
-"*
1 _)

.',.:|
4 {*. 4 4 4 4
l,' I
5 5 t, 5 f 5 5
I
{*
"?
6 i-'a 6 6 6 t# 6
.T "l
f^ 1.
1

v
I 7 7 d

I
\L/ tk*" ,4 t
*.w"
I .I
t I {n I 7 I tt I
I I *nJ
*iA
j I ? I t I
d?
1S 1CI
-t?
1S l0 {*,} 1S

11 1t
t 11
.\

f,}
11
r^
q*
F}
1t
12
Punt*s parcial:
12 ***r

Puntos parcial:
! 12 *i
Punfr:s parcial:
tr
I ./- ,i

Puntos parcial:
d.t 12
-6*
Puntr:s pm'cial:

$t "*)
?
f,

L,,
ts .... I
AC] TTUD DEL SUJETO
Fonna
DIAGNGSTICfr
Ref lexi\"a lntuitiva Edad cron" L\ Funtaje D:
Tl minutas t? Xlercentil; q6
Lenta
Iliscrep. o R"ango:
t
T

Concentrada Distrafda , ,$'&

J4rftfi'

L'**.' -#
1k$L ,.1
Interesada ti

;fua'a3'*

Segura lnsegura
Perseverancia
i-/
lJniforme {rregular
Firma Examinarjor