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“2023. Año del Septuagésimo Aniversario del Reconocimiento del Derecho al Voto de las Mujeres en México.”
actualizada)

PROCESO DE CERTIFICACIÓN PARA MEDIADORES(AS)

CONCILIADORES(AS) PRIVADOS(AS) Y PÚBLICOS(AS)

Datos de la ficha de inscripción.

REGIÓN Fecha:
TOLUCA (FECHA QUE REALIZA EL LLENADO DEL FORMATO)

DATOS GENERALES
APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S)
PATERNO MATERNO
DOMICILIO: SEXO:

COLONIA: CÓDIGO
POSTAL:
MUNICIPIO: R.F.C.

CURP: NÚM. DE CÉDULA:

TELÉFONO TELÉFONO DE TELÉFONO DE

CELULAR: TRABAJO: CASA:
E- MAIL:

DIRECTORA DE CERTIFICACIÓN, NOMBRE Y FIRMA DEL ASPIRANTE.

CAPACITACIÓN Y EXTENSIÓN DEL PODER
JUDICIAL DEL ESTADO DE MÉXICO.

DRA. VERÓNICA HERNÁNDEZ ALCÁNTARA

 AVISO DE PRIVACIDAD

El Centro Estatal de Mediación, Conciliación y de Justicia Restaurativa del Poder Judicial del
Estado de México con domicilio en Avenida Nicolás San Juan número 104, Colonia ex -
Rancho Cuauhtémoc, Toluca, México. C.P. 50010, le informa que los datos personales que
Usted proporcione a la Dirección de Certificación, Capacitación y Extensión se utilizaran con
la finalidad de realizar el proceso de capacitación y/o certificación. La información
proporcionada en este formato, autoriza al Centro Estatal a administrar sus datos
personales y a transferir los mismos a terceros cuando sea estrictamente necesario para
otorgarle nuestros servicios. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación, oposición, divulgación y limitación de uso, mediante escrito dirigido al
Responsable de Protección de Datos Personales, en el domicilio ubicado en la calle Leona
Vicario Norte 301, Colonia Santa Clara, Toluca México C.P. 50060 o mediante
correo electrónico a direccion.certificacion@pjedomex.gob.mx. Cualquier modificación que
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tengamos con usted después del cambio.

Firma de enterado(a) del aspirante