1-¿Alguna vez ha consumido alcohol?

a)Si
b) Nunca
c)Algunas veces
d)Solo en algún evento
e)Otros

2-¿Cuantas veces a la semana ingiere alcohol?

a)Entre 2 o 3 veces diarias
b)Solo en el fin de semana
c)Rara vez
d)Otros

3-¿Suele beber solo o acompañado?

a)Acompañado
b)Solo
c)Depende el momento

4-¿Qué tipo de alcohol suele beber?

a)Vinos
b)Cerveza
c)Bebidas mezcladas
d)Otros

5-¿Con que suele mezclar el alcohol?

a)Coca-cola
b)Agua mineral
c)Bebidas con sabores
d)Otros

6-¿Cree que se puede pasar bien sin beber?

a)Si
b)No
c)Si pero no es lo mismo
d)Depende la situación

7-¿Con qué frecuencia en el último año no fue capaz de dejar de beber una vez que
había empezado?
a)Nunca
b)Menos que mensualmente
c)Mensualmente
d)Semanalmente

8-¿Con qué frecuencia durante el último año se ha sentido culpable o arrepentido

después de haber bebido?
a)Nunca
b)siempre que bebo
c)Aveces
d)Semanalmente

9¿Ha estado preocupado algún familiar, amigo o profesional sanitario por su consumo
de alcohol o le ha sugerido que reduzca su consumo?
a)No
b)Si, pero no en el último año
c)Si, durante el último año
d)Una que otra vez

10-¿Alguna vez ha sido multado por ir bajo los efectos del alcohol?
a)Nunca
b)Si
c)Casi
d)Varias veces

11-¿Cuántos tragos suele tomar usted en un día típico de consumo de alcohol?

a)Entre 0-2
b)Entre 3-4
c)Entre 5-6
d)Entre 7-9
e)10 o más

12-¿Qué tan seguido toma usted 6 o más tragos en una sola ocasión?
a)Nunca
b)Menos de una vez al mes
c)Mensualmente
d)Semanalmente
e)Todos o casi todos los días

13-¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, usted no pudo parar de
beber una vez que había empezado?
a)Nunca
b)Menos de una vez al mes
c)Mensualmente
d)Semanalmente
e)Todos o casi todos los días

14- ¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, su consumo de alcohol
alteró el desempeño de sus
actividades normales?
a)Nunca
b)Menos de una vez al mes
c)Mensualmente
d)Semanalmente
e)Todos o casi todos los días
15-¿Usted o alguna otra persona ha resultado físicamente herido debido a que usted
había bebido alcohol?
a)No
b)Si, pero no en el último año
c)Si, en el último año
d)Varias veces

16-¿Algún familiar, amigo, médico u otro profesional de la salud ha mostrado

preocupación por la forma en que usted consume bebidas alcohólicas o le ha sugerido
que deje de beber?
a)No
b)Si, pero no en el último año
c)Si, en el último año
d)Varias veces

17-¿Ha sentido la necesidad de disminuir o dejar de tomar bebidas alcohólicas?

a)Si
b)No recuerdo/No estoy seguro
c)Nunca
d)Casi siempre

18-¿Hay personas que han criticado la forma en que bebes?

a)Si
b)No
c)No quiero responder
d)No recuerdo/No estoy seguro

19-¿Cuántas veces manejó un automóvil/moto/bicicleta después de haber tomado más

de un trago de alcohol?
a)Varias veces
b)Casi siempre
c)Nunca
d)Alguien mas maneja
e)Otros

20- Si Usted, un familiar o un amigo, decidiera o quisiera dejar de beber alcohol,

¿conoce algún sitio donde pueda acudir para recibir asesoría/ayuda sobre la forma en
que debe hacerlo?
a)Si
b)No
c)No sé/No estoy seguro