CAPITULO Prevencion y atencién de las emergencias médicas en la clinica odontolégica AUTORES Angel Martinez-Sahuquillo Marquez Antonio F, Sanchez Solis Guillermo Machuca Portillo 1 | intRopucciON Las emergencias médicas en la clinica odontol6gica son infrecuentes, pero puede llegar a constituir una amenaza para la vida del paciente. Debido a su posible trascendencia, los den- tistas deben estar preparados para prevenirlas y en caso de que se produzcan, diagnosticarlas y conocer el manejo de estas. No existen datos sobre la incidencia exacta de las urgencias médicas en las consultas de odontologia, aunque es de esperar una mayor frecuencia derivada de una mayor disponil lidad y acceso de la poblacién a Ia atencién dental. Diversas circunstancias influyen en la aparicién y en la gravedad de las emergencias médicas que se producen. Estas estarfan en re- lacién con las caracteristicas de los pacientes y con las propias del tratamiento odontolégico. 1.1 TIPOS DE PACIENTES En los ditimos aiios se ha elevado de forma importante el ntimero de personas en los que el tratamiento dental conlleva un mayor riesgo médico. Varios factores han contribuido a este fendmeno: 1. El envejecimiento de la poblacién general debido al aumento de la esperanza de vida, ha determinado un incremento de la proporcidn de nuestros pacientes mayores de 60 afios. El proceso normal del envejecimiento conlleva una disminuci6n fisiol6gica en la eficacia de diversos sistemas organicos, en particular del sistema cardiovascular, alte- rando la capacidad del paciente para responder al estrés. Ademds, con el aumento de la edad se incrementa la incidencia de enfermedades y de forma especial, el colectivo de pacientes con enfermedades crénicas, 2. Los avances experimentados por la medicina hacen cada vez. mas frecuente que pa- cientes con enfermedades que antes eran ineapacitantes o fatales en Ia actualidad leven una vida aparentemente normal. Un factor de riesgo afiadido seria el mayor uso de férmacos y con frecuencia la existencia de una polimedicacién, lo que multiplica la posibilidad de efectos indeseables. ANGEL MARTINEZ-SAHUQUILLO MARQUEZ, ANTONIO F. SANCHEZ SOLIS Y GUILLERMO MACHUCA PORTILLO on” Escaneado con CamScanner1.2 CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DENTAL En primer lugar, hay que sefalar como la mayoria de las situaciones de urgencias médicas se relacionan con el estrés que produce el tratamiento odontolégico en los pacientes. La sobre- carga cardiovascular que conlleva el estrés suele ser mal tolerada por determinados pacientes, con problemas médicos subyacentes, pudiendo producit una exacerbacién del proceso de base. Por ejemplo, el desarrollo de ungencias cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva 0 cardiopatia isquémica, Ia aparicién de broncoespasmo en pacientes asmiticos o el desencadenamiento de una crisis convulsiva en pacientes epilépticos o de una crisis hipertensiva en hipertensos. En pacientes sanos la sobrecarga vascular del estrés suele ser bien tolerada, sin embargo, también puede desencadenar determinadas situaciones de urgencias inducidas psiedgenamente, como son la hiperventlaci6n o el sincope vasovagal. En segundo lugar, os férmacos constituyen un arma importante dentro del arsenal terapéuti- co de la odontologia, Dentro de los més utilizados, ademas de los anestésicos locales, estin los analgésicos, los ansiolitcos, los antiinflamatorios y los antibiéticos. En nuestra préetica profesional puedan darse situaciones derivadas de su empleo, como reacciones adversas de os mismos, o incluso por interaccién con otros medicamentos que toma el paciente. 2 | PREVENCION DE LAS URGENCIAS MEDICAS Se basa en dos aspectos fundamentales: por un lado, realizar una evaluacién previa al trata- miento dental del riesgo médico del paciente y, por otro lado, asegurar un correcto control del estrés durante nuestra terapéutica, 2.1 EVALUACION DEL RIESGO MEDICO La valoracin del riesgo médico esté orientado a determinar la amenaza que supone Ia anes- tesia o el procedimiento terapéutico propuesto para un paciente, derivado de su condicién médica especifica, Consiste en identificar las alteraciones de Ia salud del paciente y precisar el riesgo del tratamiento odontol6gico. Valoracién del estado de salud del paciente La cumplimentacién de un cuestionario médico por parte del paciente es un procedimiento muy atil y aconsejable para ayudarnos a determinar el estado de salud del paciente, Debe it firmada por el propio paciente y en casos de menores de edad, seré rellenada y firmada pot Jos padres/tutores, EI cuestionario médico carece précticamente de valor si no va acompa- iiado posteriormente de un interrogatorio dirigido por parte del dentista, mediante el cual se indague sobre los padecimientos sefialados por el paciente, Con este simple método puede? conocerse Jos antecedentes patol6gicos, las enfermedades actuales y la medicacién que tom de forma habitual". ‘Ademés de los antecedentes, la historia elinica debe incluir una revisign de sistemas, yi QU éste nos permitird determinar tanto el grado de compromiso del paciente por su enfermedad actual, e6mo detectar la existencia de signos y sfntomas relacionados con enfermedades Si témicas no diagnosticadas, Igualmente, la exploracién odontoldgica debe ser complet todos los casos con una exploracién sistematizada de la mucosa oral y del resto de lus estrue= turas bucofaciales, ya que - de un proceso general, nuchas ocasiones las lesiones orales pueden ser manifestacion a CAPITULO + PREVECION yATENCON OE LAS EMERGENCIAS MEDICAS EN LA CLNICkODONTOLOGICA Escaneado con CamScannerEn funeién de la his fh Hab Guo vulorar Ii En func’ Ae historia obtenida habri que valorar la convenieneia de realizar alguna ex- ploracién fisica, como la toma de la tensién arterial, pedir cualquier examen complementario de laboratorio o incluso solicitar una interconsulta al médico de cabecera o especialista que atiende al paciente. Facultad de Odontologia da Sevilla, Encuesta médica 4. Ha sufrido dolor en el pecho tras un ejercicfo (angina de pechoY? Pi Sies ast: (Tiene restringida la actividad fisica? uuu Hl {Ha empeorato la enfermedad recientemente? ull {Tiene dolor en el pecho en reposo? WV {Ha tenido algin ataque al cOfaZ6N?...ssssuinsnsnnnsnnnan Peer Sies asi: ;Tiene restringida la actividad fsi¢@?....nsnsernrnonnse a il {Ha tenido algin ataque al coraz6n en los dltimos seis MESES? .orseenn eveserareerne 3, He tenido algin soplo en el corazén o alguna enfermedad valvular ola han implantado alguna valvula cardiaca? LR Dison siti esi so {Le han practicado en los 6 dltimos meses alguna cirugia vascular 0 cardiaca? {Ha tenido alguna vez alguna enfermedad reumatica? {Tiene restringida la actividad fisica?.... 4, jHa tenido alguna vez palpitaciones cardiacas en reposo? En ese momento, cha tenido aliogos, palidez 0 vertigo? 5. jHa tenido insuficiencia cardiaca? Sies asi gha tenido ahogos acostado? ..... a {Necesita 2.0 més almohadas de noche debido alos ahogos? 6. (Ha tenido alguna vez la tensién ata? .... 7. jTiene tendencia a sangrado? ...enswnsensnicnnaen ste uae Sies as: zha sangrado durante mas de una hora después de algun acidente o crugia? {Sufre de hematomas esponténe0s?.. 8, ;Ha sufrido alguna vez una congestion? .....» Pin Sies ast gha tenido alguna congestion en los tltimos seis meses? ... ill 9. ;Ha padecido de epilepsia? .. Si.es asi: gha empeorado tiltimamente? ‘iSigue teniendo ataques de epilepsia?. 10, {Sufre de asma?.... eee Sies asi: utiliza para ello alguna medicacién oinhalador?.. ‘Tiene hoy alterada su respiracion? 11. {Tiene otsos problemas pulmonares 0 108? 0... Sies asi: zpadece de ahogos tras subir 20 peldaiios? ¢Padece de ahogos cuando se visto? Tabla 1: Modelo de Encuesta Médica de la Facultad de Odontologia de Si nos aparece la corrospondoncia con ls catogoias dal sistema ASA. E" MUmerOS roma- Escaneado con CamScannerPP reece ks en -ete se Mule 12 {Ha tendo alguna ver reaccién alérgica@ pencilina, asp {Tuvo por elo que sex haspitalizado o requiié medicacin {curr durante alguna visita al dentista? A iAque es aérgico? sparadrapos 0 cualquier otra cosa? vulll NV 13. ;Padece de diabetos?. {Se administra insulina? m 5 Sie ast: jesté su diabetes mal controlada? 14, Padece de enfermedad del tides? Sies asi: ypadece de hipotiroidisma? Padece de hipentroidismo?.. 15, ;Padece de enfermedades del higado? 16, zPadece de enfermedades del if6N?...ue nnn i ee reas {Esta sometido a dalisis? .... t aeate See Sal {Le han hecho algin trasplante renal? 17. jHa padecido agin céncer o eucemia? rs Sie asi grecibié para ello algin tratamiento con medicacién o trasplante de médula dsea) . {Ha recibido tratamiento con radiaciones para algan tumor de la cabeza o del cuello? 18. Sufre alguna infeccién ahora? Sies asi, val es? 19. {Padece de hiperventilacién (crisis de ansiedad)? 20, (Se ha desmayado durante algiin tratamiento dental o médico? 21. {Necesita de profilaxis antibiética previa al tratamiento dental? 22. {Toma algunos de los siguientes meticamentos? ~ para el corazén. ~ para evitar el rechazo de trasplantes. ~anticoagulantes ~ para enfermedades de la piel, dgestivas 0 — para la tensién arterial reumaticas, ~aspirina 0 analgésicos. ~ para el céncer o enfermedades sanguineas. — para la alergia ~ penictina, antibidticos o antimicrobianos. ~ para la diabetes. ~ para dormir, la depresién o ansiedad ~ prednisona, coticosteroides (sistémicos 0 ha usado alguna ver drogas creativas? t6picos). {alguna otra cosa? 23, Para las mujeres: jesté embarazada? .. Tabla 1 (continuacién): Modelo de Encuesta Médica de la Facultad de Odontologia de Sevilla. En ndimeros romanos aparece la correspondencia con las categorias del sistema ASA. oD CAPITULO 3 + PREVENCION Y ATENCION DE LAS EMERGENCIAS MEDICAS EN LA CLINICA oponro.ds” Escaneado con CamScannerDelimitacién del riesgo del tratamiento odontolégico El sistema ASA de clasificaci6n del estado fisico, propuesto por la Sociedad Americana de ‘Anestesiologia®®, se ha venido utilizando como gufa para determinar el riesgo quirtirgico yy anestésico en pacientes odontolégicos (Tabla 1). En éstos se consideran cuatro categorias: ) ASA I: Pacientes sanos, con ansiedad moderada o sin ella, ) ASA II: Pacientes sanos con gran ansiedad ante el tratamiento odontolégico, mayores de 60 aos sanos, pacientes embarazadas sanas, o pacientes con enfermedad sistémica Jeve (HTA leve controlada, diabéticos no insulinodependientes controlados, anteceden- tes de alergia, etc.). » ASA III: Pacientes con un padecimiento sistémico grave que limita su actividad, pero que no es incapacitante (angina estable, IAM hace mas de 6 meses sin secuelas, diabetes insulinodependiente controlada, etc.) ) ASAIY: Pacientes con una enfermedad grave incapacitante (angor inestable, IAM hace ‘menos de 6 meses, diabetes no controlada, HTA grave, etc.). En los pacientes ASA I no hay problemas para realizar el tratamiento odontol6gico indicado. En los ASA II puede Hevarse a cabo el tratamiento dental rutinario aplicando fundamental- ‘mente medidas enicaminadas a reducir el estrés durante el mismo, En los ASA III, ademés de intentar reducir el esirés en todos los casos, habré que tomar medidas especificas en funcién de la patologia del paciente. En los pacientes ASA IV el tratamiento odontol6gico electivo est contraindicado, en tanto no mejore su situacién médica, limiténdonos en estos casos a tratar las urgencias dentales de forma conservadora, 22 CONTROL DEL ES! iS Los procedimientos odontolégicos usuales con frecuencia provocan en el paciente estrés. Este consiste en una respuesta del organismo a factores emocionales, como el miedo o la ansiedad y/o al dolor. En tales situaciones, la liberaci6n de cortisol y de catecolaminas en- d6genas provocan un aumento de la frecuencia y fuerza de contraccién cardiaca, ast como una vasoconstricci6n del lecho vascular, lo que determina un aumento de las necesidades de ‘oxigeno del miocardio y una elevacién de la tensién sanguinea. El (atamiento que més aumenta la tensién arterial es la exodoncia, También se registra una clevacién significativa durante el tratamiento restaurador rutinario sin anestesia, Cuando se Utiliza anestesia local el aumento de la tensi6n arterial es transitorio, volviendo a sus valo- tes normales una vez. aplicada. De ahf que se considere que el dolor experimentado por el aciente es el principal factor implicado en la elevaci6n de la tensi6n arterial, actuando me- diante la Jiberaci6n de catecolaminas endégena, Los factores psicolégicos juegan un papel fundamental, como lo demuestra el que la exploracién odontolégica, o el simple hecho de la 107 Escaneado con CamScannerar al paciente y colocarle sentado con las piernas colgando (5-10 minutos), para intentar disminuir Ia tensi6n sangufnea cerebral, y utilizando un ansiolitico (benzodiace. pina) para reducir Ia ansiedad y el nerviosismo. Seria aconsejable, sobre todo en el paciente de riesgo, el tomar la tensién arterial y el pulso, verificdndolos cada 5 minutos. Si el paciente estaba en tratamiento, la ha abandonado y se encontrara a mano, serfa interesante reiniciarlo, En caso contrario, se deberfa utilizar un frmaco de accién lenta como el captopril (25 mz via oral o sublingual, repitiendo la dosis hasta 3 veces, en intervalos de 30 minutos, hasta un maximo de 100mg, si la'TA se mantiene por encima de 210/120 mmHg, y sin reducir los veles de'TA por debajo de los habituales del paciente). Si el cuadro no cede, deberfa valorarse el traslado urgente del paciente para su tratamiento por via parenteral. Hay que tranqui En la emergencia hipertensiva el objetivo deberfa ser la reducci6n de la’TA media en un 25% entre minutos y 2 horas, hasta niveles seguros. Al tratarse de un cuadro de emergencia, debe- ria pedirse el traslado 1o antes posible, y aplicar el protocolo ABC de soporte vital avanzado. manteniendo la via aérea permeable y suministrando oxigeno, canalizando la via venosa periférica), y usando férmacos parenterales (furosemida, labetalol o nitroglicerina). En la actualidad no esté recomendada la administracién de nifedipina por via sublin- gual, debido a su asociacién a eventos isquémicos graves y de su respuesta hipotensora impredecible™ 5.3 REACCIONES ALERGICAS Entre los farmacos més utilizados por los dentistas y con un significativo potencial alersé- nico, estén los antibisticos, sobre todo la penicilina, el écido acetilsalicflico y otros antin- flamatorios no esteroideos y los anestésicos locales, predominantemente los de tipo éster. Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales del grupo amida es rara, relaciondndose con ciertos conservantes: el metilparaben, (prohibido por la FDA en soluciones anestésicas odontolégicas) y el metasulfito s6dico (responsable de reacciones alérgicas respiratorias) Los anestésicos t6picos (Ia mayoria son ésteres y los de tipo amida llevan paraben) también son alergénicos siendo la respuesta més frecuente de tipo local, pero que puede llegar com- prometer la via aérea”, Las reacciones alérgicas inmediatas localizadas afectan a un érgano o sistema. La cuté- nea es la mds frecuente, caracterizndose por eritema, urticaria y angioedema, sobre todo periorbitario y perioral. También pude aparecer dolor abdominal de tipo célico, nauseas. vémitos, diarreas e incontinencia urinaria por espasmo del miisculo liso. A nivel respit™ torio destacan el broncoespasmo, que cursa con tos, sibilancias y disnea, y el edema d& glotis que se manifiesta por ronquera, disnea y estridor laringeo, pudiendo Hegar a unt obstruccién completa, La reaccién de anafilaxia generalizada es una urgencia de desarrollo rapidisimo, pudiendo producir la muerte del paciente en pocos minutos. En los casos tipicos comienza con ett ma cuténeo, seguido de una sensacién de calor y de la urticaria, apareciendo a continuacie® sufrimiento respiratorio de leve a grave, por broncoespasmo y/o edema de la laringe- S! continua su evolucién surgirdn las alteraciones cardiovasculares, con palidez, mareo. quicardia, palpitaciones, hipotensién y pérdida de conocimiento (shock anafiléctico)- Ne siempre cursa de la misma forma, pudiendo iniciarse por las alteraciones respiratoriss? por el shock. : i 108 CAPTILO3 + PREVENCIN ATENCON DE LAS EMERGENEIAS MEDEA EN LA LNA EOD Escaneado con CamScanner53.1 Tratamiento de la reaccién alérgica inmediatas "9 Es importante el monitorizar pulso, TA y respiracién durante todo el proceso. 4) Sino existen signos de afectacién respiratoria 0 cardiovascular se administrardn anti- histaminicos por via IM o IV: 50 mg de difenhidramina 6 5 mg de dexclorfeniramina Cuando se resuelva se prescribird el antihistamfnico via oral, cada 4-6 horas durante -3 dias. p) Si hay alteraciones respiratorias y no existen manifestaciones cardiovasculares, se co- ocard sentado. En caso de hipotensién o shock se colocaré al paciente en deciibito supino, con las piemas algo clevadas (posicién de Trendelenburg). p Ascguren Ia permeabilidad de la via aérea y administren oxigeno: 3-5 litros por minuto. ) Administren 0,3-0,5 ml de solucién de adrenalina al 1:1.000 por via subcuténea 0 IM, Sino hay mejorfa se puede repetir la dosis a los 5-15 minutos. En caso de shock, dado la importante hipotensién, consideren la posibilidad de inyectarla en el cuerpo de la lengua 0 en el suelo de la boca y si no hay respuesta repitan Ia dosis a los 5 minutos. Sihabia broncoespasmo y persiste, administren aminofilina: | ampolla (240 mg.) por via IV muy lenta, para evitar hipotensién, ) Sien algdin momento se desarrolla una obstruccién respiratoria por edema de glotis, no soluciondndose con las medidas anteriores, es necesario recurrir ala cricotirotomia. » tras medidas a considerar en caso de shock serfa la administraci6n de Iiquidos por via intravenosa para mantener la tensi6n arterial. Se aconseja la infusién IV conti- nua de expansores plasmaticos 0, en su defecto, de suero salino isoténico. Una vez relleno el lecho vascular, puede administrarse un simpaticomimético del tipo de la ilefrina, a dosis de 10-20 mg. por via IM o IV. Si se produce parada cardiaca ini- ciar la RCP. » De forma coadyuvante, se administrardn antihistaminicos por via IM (difenhidrami- na 0 dexclorfeniramina), para bloquear los receptores HI. ) Una vez controlada la fase aguda administrar 100 mg de hidrocortisona por via pa- renteral. Por su acciGn antiiflamatoria inespecifica, de comienzo lento, son titiles para evitar la recidiva, 54 DOLOR TORACICO Las dos causas mds frecuentes y graves son Ia angina de pecho y el infarto agudo de miocar- dio (IAM), La angina de pecho se caracteriza por la aparicién stibita de un dolor retroesternal opresivo en situaciones de esfuerzo o estrés, que se alivia con el reposo o con la adminis tracién de nitroglicerina, Se suele irradiar al hombro y cara interna del brazo izquierdo y a veces al cuello y mandibula, Dura unos 5-10 minutos y el paciente esti angustiado, péilido y sudoroso, Puede existir taquicardia y aumento de la tensién arterial. Salvo algunos IAM indoloros (sobre todo en diabéticos) o en casos donde el dolor se e mascara por Ja aparicién de complicaciones inmediatas, como una insuficiencia cardiaca ‘NEL MARTINEZ-SAHUQUILLO MARQUEZ, ANTONIO F. SANCHEZ SOLIS Y GUILLERMO MACHUCA PORTILLO » 109 Escaneado con CamScannercongestiva, sincope, 1 otras, el dolor de tipo anginoso es la manifestacién mas frecuente dat IAM. A diferencia del angor, la opresi6n tordcica suele ser mas intensa y se acompafia de tuna sensaci6n de muerte inminente. Puede haber un factor desencadenante, como esfuerzo 9 estrés emocional, pero es mAs frecuente que aparezca en reposo. Sin tratamiento su duracién es mayor de 30 minutos, no desapareciendo con el reposo o con la administracién de nitrogh cerina, Su localizacién més frecuente es retroesternal y suele exhibir las mismas irradiacio- nes que en el angor. También puede localizarse en el epigastrio simulando un cuadro agudo abdominal. El paciente se muestra inquieto, con una sudoracién fria y coloracién pélido-gri- sécea de la piel, y con frecuencia experimenta nauseas y vémitos, debilidad, marcos, hipo y disnea, Suele haber taquicardia con extrasistoles frecuentes, aunque a veces hay bradicardia, La tensién habitualmente desciende de forma brusca 0 progresivamente. En el diagnéstico prehospitalario del dolor precordial son esenciales tanto los antecedentes médicos del paciente como el cuadro clinico. El diagnéstico diferencial"” hay que realizar. lo fundamentalmente con: P Lesiones de la pared tordcica: musculares 0 de las articulaciones condrocostales 0 con- droesterales (sindrome de Tietze). El dolor es localizado, sin irradiaciones, aumenta con los movimientos respiratorios y se desencadena al palpar la zona afectada, que puede aparecer tumefacta. » Esofagitis, con o sin hernia de hiato, Produce dolor o quemaz6n retroesteral. Es preci- pitado al comer o al tumbarse tras la comida y se alivia con antidcidos. Pericarditis agudas. Es un dolor opresivo retroesternal, pero no suele tener un comienzo paroxistico, se agrava con los movimientos respiratorios y al tragar, y se calma al incli- narse el paciente hacia delante. La presencia de fiebre antes de la aparicién del dolor es frecuente. El auscultar un roce pericdrdico no es diagnéstico, ya que éste puede oirse enel IAM. Infarto pulmonar, por embolia o trombosis. Se produce de forma siibita un dolor toré- cico agudo, intenso, con gran ansiedad y mal estado general que recuerda mucho al del IAM. La gran disnea y la aparicién del t{pico esputo orientan al diagnéstico. ) Neumotérax. El dolor tordcico stibito, con angustia y sensacién de gravedad, tendencia al colapso e incluso con radiacién al brazo, puede simular un cuadro anginoso. El que se trate de individuos jévenes, asténicos y el predominio de la disnea y la cianosis, ademés de los signos exploratorios tan expresivos, facilitan su diferenciacién. P Diseccién aértica. Se produce un dolor muy intenso de comienzo agudo, fundamental mente retroesternal, pero que también se localiza en la regi6n interescapular, epigastrie y espalda, siendo frecuente el error diagnéstico. D Hiperventilacién. En pacientes ansiosos, se puede producir un dolor precordial punzan- te, Suelen ser j6venes, es manifiesta las respiraciones frecuentes y profundas y ceden répidamente al tranquilizar al paciente. » También hay numerosas entidades abdominales que pueden provocar dolor precordit. Entre éstas estdn: gastritis y dlcera péptica; colecistopatias, sobre todo la colecists crénica por célculos; pancreatitis; aerofagia ¢ indigestién; etc. Ademés, en el IAM pt de manifestarse por dolor de localizaci6n epigéstrica y acompafiarse de nauseas y ¥ mitos, simulando un cuadro agudo abdominal. 10> CAPITULO 3 + PREVENCIONYATENCON DE LAS EMERGENCAS MICAS EN LA CLINCA ODNTOLSS i Escaneado con CamScanner