Está en la página 1de 1

Versión 1.

Formulario
PS. 2.90

(En cumplimiento del artículo 5° del Decreto 840/20)

Quien suscribe (apellido y nombre),


con CUIL - - solicito la rehabilitación del pago del 80% mensual de la Asignación Universal que
se encuentra denegada / suspendida por no haber presentado la Libreta Nacional de la Seguridad Social, Salud y
Educación correspondiente al año 2017 y/o anteriores por mi/s hijo/a/s/:

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Nombre/s y apellido/s , CUIL - - .

Firma Aclaración de firma DNI

También podría gustarte