01 FECHA Y Nº DE RECEPCION

Superintendencia Nacional Adjunta de Aduanas

HOJA DE AUTOLIQUIDACION DE DEUDA ADUANERA

Procedimiento IFGRA-PE.11

RUBRO I: DATOS DE IDENTIFICACION DEL OPERADOR DE COMERCIO EXTERIOR

02 RUC DEL OPERADOR 03 CÓDIGO Y TIPO OPERADOR 04 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL05 TELÉFONO

20602031188 3570 0 6 HUB PERU CARGO SAC 13609736

06 DEPARTAMENTO 07 PROVINCIA 08 DISTRITO URBANIZACION

LIMA LIMA MAGDALENA DEL MAR

10 AV/JR/CALLE /PSJE. 11 NUMERO DPTO/INTERIOR

JR. JUNIN NRO. 370

LIQUIDACIÓN DE COBRANZA NÚMERO DOC TRANSP Y DETALLE
DOCUMENTO O DECLARACIÓN DE REFERENCIA
13 14 DE REFERENCIA (DE EXISTIR) 15 MANIFIESTO (DE CORRESPONDER)
COD ADUANA AÑO REG. NÚMERO COD ADUANA AÑO NÚMERO
GOSZ18120520 D11
1 1 8 2 0 1 9 1 0 1 0 4
16 ¿SE ACOGE AL RÉGIMEN DE INCENTIVOS? 17 ¿SE ACOGE AL RÉGIMEN DE GRADUALIDAD?

NO SÍ X En caso afirmativo, indicar porcentaje de rebaja NO X En caso afirmativo, indicar porcentaje de rebaja

80% 60% 50% 40% 20%

90% X 70% 60% 50%

RUBRO II: AUTOLIQUIDACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIA ADUANERA

18 CONCEPTO:

MBL: 0258566177-0258566082-COSU6199706190-YMLUC309095479
HBL: GOSZ18120520-GOSZ18120363-SWOSZX18121746-TMS18019184
POR NO HABER TRANSMITIDO LA INFORMACION DENTRO DEL PLAZO ESTABLECIDO

FOB US$
FECHA DE COMISIÓN
19 BASE LEGAL INFRACCIÓN 20 (de 21 INFRACCIÓN
correspond
ARTÍCULO INCISO NUMERAL NORMA LEGAL DÍA MES AÑO

197 C D. S. N° 418-2019-EF 1 4 0 1 2 0 1 9
TRIBUTO / SANCIÓN BASE IMPONIBLE US$ S/.
22 AD VALOREM
23 DERECHO ESPECIFICO
24 SOBRETASA ADICIONAL
25 IMPUESTO SELECTIVO AL CONSUMO
26 IMPUESTO GENERAL A LAS VENTAS
27 IMPUESTO DE PROMOCION MUNICIPAL
28 MULTA 420 42.00
29 INTERÉS MORATORIO 23.00
30 INTERÉS COMPENSATORIO
31 OTROS (ESPECIFICAR) : …………………………………
32 OTROS (ESPECIFICAR) : …………………………………
33 TOTALES 65.00

DÍA MES AÑO

34 Fecha de emisión
3 1 10 20 23

35 JHAIR MOREIRA ORTEGA DNI 43970694 ………………………………..

Apellidos y Nombre del Responsable o Firma y Sello
Representante Legal